Методические рекомендации по организации самостоятельной работы студентов (стр. 1 из 5)

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Курский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра офтальмологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

Лечебного, Педиатрического,

Медико-Профилактического

и Стоматологического

факультетов

(4-5 КУРС)

Курск – 2010

Авторы: профессор, д.м.н. В.И. Баранов,

доцент, к.м.н. А.Ю. Брежнев

ассистент, к.м.н. А.И. Березников

ассистент, к.м.н. О.А. Даниленко

ассистент А.С. Ярошенко

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Образец оформления титульного листа истории болезни

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор В. И. Баранов

Преподаватель:

ученая степень и звание, ФИО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

______________________________________________

Ф.И.О. пациента (в родительном падеже)

Диагноз:

(Формулируется в соответствии с принятыми классификациями для каждого глаза отдельно (OD, OS). Вначале указывается основное заболевание, затем сопутствующие).

Куратор: студент(ка) V курса

_______________ факультета

_______ группы

__________________________

Фамилия, И.О. куратора

Курск – 200 __ г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

· Ф.И.О. больного

· Возраст

· Пол

· Профессия

· Место работы

· Домашний адрес

· Дата поступления в клинику

II. ЖАЛОБЫ

· офтальмологические

· общие жалобы (если имеют отношение к глазной патологии)

Обследование пациента начинают с выяснения жалоб на момент курации. Жалобы больного записываются с его слов, поэтому медицинские термины в этом разделе не употребляются.

Наиболее часто можно услышать следующие жалобы офтальмологических больных:

Зрительные ощущения

- снижение зрения (в виде тумана, мути, пелены, сетки, пятна и т.п.);

- искажение формы предметов (метаморфопсии) и их величины (микро- и макропсии);

- двоение;

- ощущение вспышек, мелькания молний, зигзагов, искр (фотопсии)

Ощущения неприятного характера

- боль (необходимо охарактеризовать (ёе характер, интенсивность, длительность, время и условия появления, локализацию, наличие иррадиации);

- сухость;

- зуд;

- ощущение инородного тела

Прочие жалобы

- зрительный дискомфорт;

- утомляемость;

- покраснение;

- слезотечение, светобоязнь;

, наличие отделяемого гноя, крови и т.д.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Описывается начало и развитие заболевания с момента его возникновения. Если речь идет об обострении хронического заболевания, необходимо начать с описания последнего обострения. Указать, с чем связывает больной свое заболевание. Описать характер начала заболевания (остро или постепенно), течение болезни (ремиссии, исходы обострений (в хронологическом порядке, с датами), лечение и его эффективность (до дня курации – когда, где, препараты и оперативные вмешательства (со слов больного и по медицинской документации).

При травмах указать точное время и обстоятельства (производственная или бытовая). Отметить, были ли заболевания глаз в прошлом.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Указываются перенесенные заболевания (обязательно отмечается перенёс ли гепатит, онко-, венерические заболевания и туберкулёз). Кратко отражаются основные моменты жизни пациента, более подробно те данные, которые могли иметь значение для возникновения и развития заболевания. Анализируется наследственность, наличие подобного или других заболеваний у близких родственников.

Характеризуется аллергоанамнез (с указанием препарата и характера аллергической реакции) и вредные привычки.

V. ОБЩИЙ СТАТУС (STATUS PRAESENS)

Кратко описывается состояние внутренних органов и систем: кожных покровов и видимых слизистых, лимфатических узлов, опорно-двигательной, дыхательной, сердечно-сосудистой (с указанием АД и пульса), пищеварительной, мочеполовой.

VI. СОСТОЯНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ (STATUS LOCALIS ИЛИ STATUS OCULORUM)

Заполняется в виде таблицы (см. ниже). Даётся подробное описание соответствующих структур, отдельно для левого и правого глаза, отмечается наличие асимметрии.

В случае отсутствия глазного яблока делается запись «анофтальм», описывается состояние полости (отделяемое, грануляции), наличие и состояние протеза. В остальных графах ставятся прочерки.

№	Симптом или структура	OD	OS
1	Острота зрения	Указывается острота зрения с коррекцией (напр. visus OD=0,1 с коррекцией sph -2,0D = 1,0)
2	Рефракция	Указывается характер и степень рефракции (напр. миопическая -2,0D)
3	Слезотечение, светобоязнь	Указывается степень выраженности симптомов (отсутствует, умеренно или резко выражены)
4	Глазная щель	Указывается форма (миндалевидная, монголоидная), ширина (вертикальный размер в центре)
5	Окружающие глазницу части	Характеризуется состояние параорбитальных областей (лобной, носовой, подглазничной, скуло-височной), отмечается наличие гематом, рубцов, ран, отека и т.п.
6	Веки, края их	Указывается положение век (наличие заворота, выворота, опущения), состояние ресничного края (наличие неровностей, утолщения, гимперемии), характер роста ресниц (правильный, неправильный)
7	Слезные органы	Оценивается наличие патологического отделяемого из слезных точек при пальпации области слезного мешка
8	Глазное яблоко в целом	Оценивается величина, форма, положение в орбите, подвижность
9	Конъюнктива	Характеризуется состояние конъюнктивы век и переходных складок – цвет, состояние поверхности (гладкая или шероховатая), влажность, наличие и характер отделяемого
10	Склера	Оценивается цвет
11	Роговая оболочка	Указывается размер, форма, прозрачность, влажность, зеркальность, гладкость, блеск, чувствительность, наличие сосудов
12	Передняя камера	Описывается глубина, равномерность глубины, прозрачность влаги
13	Радужная оболочка	Указывается цвет, рисунок
14	Цилиарное тело	Чувствительность (болезненность) глазного яблока при пальпации (в норме безболезненно)
15	Зрачок	Описывается величина, цвет, форма зрачка; прямая и содружественная реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию
16	Хрусталик	Характеризуется положение, прозрачность
17	Стекловидное тело	Характеризуется прозрачность
18	Глазное дно	Описывается картина глазного дна по результатам офтальмоскопии: - диск зрительного нерва (цвет, четкость границ); - ход и калибр сосудов; - желтое пятно.
19	Внутриглазное давление	Исследуется куратором пальпаторно (см. соответствующий практический навык)
20	Поле зрения	Оформляется в виде схемы OD OS

Цветоощущение

Нормальная трихромазия или аномалии цветового зрения