в) раздражение тканей солями тяжелых металлов из-за некачественного стекла или резиновых пробок, либо под воздействием ЭДТА (этилен-диамин-тетрауксусная кислота), которая используется как ликвидатор тяжелых металлов или для выщелачивания раствора (содержится в Септонесте).
II. Осложнения, зависящие от техники выполнения анестезии, а также специфики метода
1. Гематомы при проведении анестезии.
2. Контрактуры жевательной мускулатуры.
3. Некрозы и ишемии слизистой оболочки полости рта вследствие избыточного введения раствора анестетика.
4. Невриты II или III ветвей тройничного нерва в результате травмы нервного ствола при проведении проводниковой анестезии.
5. Ошибочное введение другого лекарственного препарата.
6. Функциональный паралич или парез мимических мышц при проведении мандибулярной, торусальной или туберальной анестезий.
7. Развитие рвотного рефлекса при проведении небной анестезии.
III. Осложнения, зависящие от физического состояния пациента, общесоматических заболеваний и ранее проведенного медикаментозного лечения
1. Аллергические реакции.
Отек или воспаление в месте инъекции; в других областях — покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек различной степени выраженности. Все эти явления могут прогрессировать до развития анафилактического шока и могут проявляться с различной частотой при использовании любого местного анестетика.
По данным литературы, аллергические реакции на введение лидокаина составляют 1 на 1,5 миллиона инъекций, а у новокаина — 1 на 400–500 инъекций. По сведениям на 1996 год, аллергические реакции на введение артикаина (за 20 лет использования препарата) были выявлены менее чем у 10 пациентов.
2. Системные побочные реакции.
Проявление системного побочного действия различных местных анестетиков специфично и обсуждалось выше. Наиболее типичные побочные эффекты:
– угнетение деятельности миокарда (аритмия, тахикардия, брадикардия);
– нарушение зрения (диплопия, преходящая слепота);
– возбуждение ЦНС (тремор, судороги);
– нарушение сознания;
– нарушение дыхания вплоть до его остановки.
Инциденты неаллергических побочных эффектов системного характера могут происходить в следующих случаях:
– передозировка препарата;
– внутрисосудистое введение или быстрое введение анестетика;
– повышенная чувствительность к препарату, связанная с ферментной недостаточностью или поражением печени;
– лекарственное взаимодействие;
– ослабленный организм (болезнью), переутомление, введение анестетика «на голодный желудок».
Учитывая низкую токсичность артикаина при введении его растворов побочное действие, как правило, связано с содержащимся в них вазоконстрикторов.
3. Повышение артериального давления при лечении пациентов.
По данным E. Truck, G. Wegner (1978) введение артикаина (ультракаина) даже у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не вызывало никакого изменения показателей артериального давления. Незначительное увеличение частоты пульса выступает физиологическим, представляя собой естественное следствие реакции каждого человека на инъекцию. Таким образом, препараты, содержащие адреналин 1:100 000 или 1:200 000, безопасны для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
4. Угнетение деятельности миокарда.
Все местно-анестезирующие лекарственные вещества действуют на проводящую систему сердца и сердечной мышцы. Это может случиться в том случае, если препарат попал в сосудистое русло. Из используемых препаратов более выраженное действие на деятельность сердца оказывает лидокаин, при этом у некоторых пациентов отмечается уменьшение амплитуды сокращения миокарда на 70 %.
5. Фетотоксическое действие препарата.
В литературе содержатся сведения, отмечающие токсическое действие новокаина и тримекаина на плод. В период беременности и лактации лидокаин следует назначать только по строгим показаниям. Препараты артикаина, в связи с высокой степенью связывания с белками плазмы, не могут проникнуть через плаценту, вследствие низкой диффузии комплекса белок-анесте-тик, поэтому возможно применение препарата в период беременности по
показаниям.
Общие правила при проведении анестезии
1. До введения лекарственного вещества соберите тщательный анамнез пациента.
2. Для проведения анестезии в челюстно-лицевой области необходимо использовать остро заточенные иглы без заусенец.
3. Необходимо проверить перед анестезией качество соединения иглы со шприцем.
4. Необходимо убедиться в проходимости иглы.
5. После вкола иглы в месте ее введения надо создать депо анестетика.
6. Продвижению иглы вглубь мягких тканей надо предворять введение раствора анестетика.
7. При продвижении иглы вдоль кости к ней должен быть обращен срез.
8. При подозрении на повреждение сосуда или для профилактики введения раствора анестетика в сосудистое русло необходимо проводить аспирационную пробу.
9. В своей работе используйте стерильный инструментарий и растворы.
10. До введения препарата убедитесь в его подлинности и качестве.
11. Для достижения адекватной анестезии используйте минимальное количество анестетика.
12. Не допускайте передозировки анестезирующих веществ.
13. Не применяйте разные анестетики для анестезии у одного больного.
14. Используйте только анестетики, разрешенные к применению в Республике Беларусь.
МЕТОДЫ И ТЕХНИКА АНЕСТЕЗИИ
Терминальная (аппликационная) анестезия
Обезболивание поверхностных слоев слизистой оболочки полости рта достигается обработкой ее растворами анестезина, дикаина, 10 %-ного лидокаина. Для усиления местного действия, уменьшения быстроты всасывания и предотвращения общих токсических явлений к растворам обезболивающих веществ добавляют вазоконстрикторы.
Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти
Инфильтрационная анестезия в области 13, 12, 11, 21, 22, 23
Иглу вкалывают в переходную складку в проекции середины коронки соответствующего зуба, при этом срез иглы обращен к кости. Иглу продвигают по кости параллельно корню зуба вверх на 2–3 мм и в проекции верхушки корня зуба вводят 0,3–0,5 мл ультракаина, 1–1,5 мл лидокаина, тримекаина, 2–3 мл новокаина. Для обезболивания с небной стороны проводят резцовую анестезию (см. ниже) или на уровне 13, 23 создают депо анестетика в угол образованный небным или альвеолярным отростком верхней челюсти. При использовании артикаина в ряде случаев можно отказаться от анестезии с небной стороны.
Сравнительные преимущества инфильтрационной анестезии:
– более простая техника проведения обезболивания, не требующая продолжительного обучения очень точному подведению кончика иглы к определенному анатомическому месту (целевому пункту), где располагается нервный ствол;
– значительно меньшее количество травматических осложнений в результате того, что при инфильтрационном обезболивании игла вводится, как правило, неглубоко. Поэтому не происходит травмирования иглой глубоко лежащих нервных стволов, мышц и крупных кровеносных сосудов, значительно снижена вероятность обламывания введенной иглы. Благодаря тому, что в периферических тканях диаметр кровеносных сосудов не большой, при инфильтрационной анестезии существенно меньше риск внутрисосудистого введения растворов местных анестетиков;
– инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед проводниковой при обезболивании тканей, иннервация которых осуществляется веточками от нескольких нервов. Фронтальные группы зубов на верхней и нижней челюстях имеют иннервацию от соответствующих нервов с левой и правой сторон. Поэтому при проводниковом обезболивании одного фронтального зуба необходимо введение местно-анестезирующего раствора с обеих сторон, тогда как при инфильтрационном обезболивании — только у верхушки его корня.
Инфильтрационная анестезия в области 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26, 27
Вкол иглы проводят в переходную складку в проекции середины коронки предшествующего зуба, вводят анестетик и продвигают иглу, вводя анестетик параллельно переходной складке до проекции середины коронки последующего зуба. Для обезболивания необходимо до 0,5 мл артикаина,
1–1,5 мл лидокаина, тримекаина, до 5 мл новокаина. Для обезболивания большого небного нерва вводят анестетик в проекции верхушки корня зуба или проводят небную анестезию. При использовании артикаина в ряде случаев можно отказаться от небной анестезии.
Инфильтрационная анестезия на нижней челюсти
Инфильтрационная анестезия 35, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45
Вкол иглы производят в переходную складку в проекции середины коронки зуба подлежащего обезболиванию и продвигают книзу на 3–5 мм до уровня верхушки корня зуба. Возможно проведение инфильтрационной анестезии и несколько иным способом. Вкол иглы производят в переходную складку несколько медиальнее коронки зуба подлежащего обезболиванию и продвигают иглу книзу до уровня верхушки корня зуба. Для инфильтрационной анестезии на нижней челюсти используют 0,3–0,5 мл артикаина, 2–3 мл лидокаина, тримекаина, использование новокаина нецелесообразно.
Для выключения язычного нерва вкол иглы производят в слизистую оболочку в месте перехода ее со дна полости рта на альвеолярный отросток на уровне зуба подлежащего лечению или удалению, при этом вводят не более 0,1–0,2 мл артикаина, 0,5 мл лидокина, тримекаина.
Поднадкостничная анестезия как разновидность
инфильтрационной анестезии
При поднадкостничном депонировании раствора анестетика повышается эффективность инфильтрационного обезболивания. Для проведения поднадкостничной анестезии применяют короткую (до 30 мм), острую, тонкую иглу. Вкол иглы осуществляют в слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в проекции середины коронки обезболиваемого зуба, отступя от переходной складки альвеолярного отростка на 2–3 мм. После укола создают депо анестетика. Через 20–30 секунд прокалывают надкостницу, иглу располагают по отношению к длинной оси зуба примерно под углом 45 градусов и несколько продвигают под надкостницей по направлению к верхушке корня зуба. Для проведения анестезии используют 0,1 мл артикаина, 0,3–0,4 мл лидокаина, тримекаина. Ввиду низкого обезболивающего эффекта новокаина, использование его для проведения поднадкостничной анестезии нецелесообразно.