В картине отравления четко проявляются признаки поражения центральной нервной системы, среди которых доминируют запредельное торможение, возникающее в коре больших полушарий и быстро распространяющееся на подкорку. В клинике это проявляется быстро возникающей вялостью, сонливостью, общей заторможенностью. Вместе с тем сохраняется характерная для тетраэтилсвинцовой интоксикации волнообразность течения: периодически возникают приступы резкого возбуждения и даже агрессивности. Тяжесть клинической картины, вероятность и время наступления смерти находятся в прямой зависимости от принятой дозы.
На практике хроническое отравление тетраэтилсвинцом исключительно редко служит предметом судебно-медицинской экспертизы.
Клинические проявления отравления дихлорэтаном зависят от путей поступления яда в организм.
Наименее выражено резорбтивное влияние при воздействии дихлорэтана на неповрежденную кожу. В этих случаях отравление проявляется местными изменениями в виде дерматозов: жжение, побледнение, а затем покраснение кожи, иногда возникают буллезные дерматиты.
При ингаляционных отравлениях после периода скрытого действия пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, кашель, жжение в горле, слезотечение, кожный зуд, ощущение горечи во рту, боли в области сердца. Появляются тошнота и рвота, которая может длиться несколько часов. При обследовании пострадавших отмечаются бледность кожных покровов, желтушность склер, затемненное сознание, брадикардия, иногда расстройство зрения.
На 2 – 3-й день нарушается деятельность печени, она увеличивается, становится болезненной, появляется гипербилирубинемия.
Наиболее тяжелые отравления наблюдаются при приеме дихлорэтана внутрь. Клиника отравления в этих случаях развивается чрезвычайно, бурно, стремительно. Выделяют три периода: скрытый, мозговых явлений и печеночно-почечный.
Первые жалобы пострадавших чаще всего сводятся к сильным болям в животе, тошноте и рвоте, иногда неукротимой, с примесью желчи и крови. В клинике пероральных отравлений выделяют следующие симптомы:
а) токсическая энцефалопатия, связанная с наркотическим действием дихлорэтана. На первый план выступают симптомы поражения центральной нервной системы: головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольное опьянение, судороги, затем угнетение психики с развитием коматозного состояния;
б) острый гастрит и гастроэнтерит с жалобами на повторную рвоту с примесью желчи, появление жидкого хлопьевидного стула;
в) острая сердечно-сосудистая недостаточность с падением артериального давления;
г) острый токсический гепатит с явлениями печеночно-почечной недостаточности: увеличение печени, гипербилирубинемия, иктеричность склер и кожи, изменение количественного содержания внутриклеточных ферментов.
В большинстве случаев тяжелых отравлений, заканчивающихся смертью в течение первых суток, клиническая картина характеризуется преобладанием симптомов поражения центральной нервной системы. Острая печеночно-почечная недостаточность, а также выраженные симптомы поражения органов пищеварения чаще развиваются при длительном течении отравления (в течение 2-3 суток и более).
Вместе с тем и при кратковременном течении отравления иногда на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов: почек, печени, органов пищеварения и др. Летальный исход при тяжелых формах отравления наступает в течение 1-х суток после приема яда (в редких случаях на 3-й день).
Отравление четыреххлористым углеродом независимо от путей попадания яда в организм сопровождается острой печеночно-почечной недостаточностью, гипертонией, геморрагическим синдромом.
При ингаляционном отравлении в начале проявляется наркотическое воздействие четыреххлористого углерода, затем через несколько часов пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, чувство усталости, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, правом подреберье и пояснице. В некоторых случаях наблюдаются слуховые галлюцинации, судороги, изменения в чувствительной сфере. Проявлением геморрагического синдрома служат кровоизлияние в склеры, конъюнктиву, кожу, желудочно-кишечные кровотечения. В этот период количество протромбина понижается. Примерно со 2-3-го дня нарастает желтушность кожных покровов. Печень всегда увеличена, болезненна. Олигурия появляется на 1-3-и сутки и нередко сменяется полной анурией. Активная комплексная терапия, направленная на выведение яда из организма, восстановление кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, предупреждение тяжелого поражения печени, может привести через 12-15 дней к восстановлению диуреза.
При пероральных отравлениях очень быстро поражается печень, в то время как при ингаляционных развивается картина умеренного поражения печени. Пероральные отравления протекают с очень коротким скрытым периодом (до нескольких минут) и короткой преданурической фазой (до нескольких часов), при ингаляционных отравлениях эти периоды значительно более продолжительны. Течение перорального отравления отличается более определенной цикличностью и четким проявлением основных синдромов отравления. Наркотический эффект при пероральном отравлении выражен чрезвычайно редко. Клинические проявления начинаются обычно с картины тяжелого острого гастроэнтерита с неукротимой рвотой, поносом, нередко кровавым, сильных болей в животе. Одновременно повышается температура тела, в связи с чем иногда ошибочно диагностируются инфекционные желудочно-кишечные заболевания, болезни желчного пузыря, илеус и т.д.
Клиническая картина перорального отравления в очень большой степени зависит от принятой дозы четыреххлористого углерода. Прием 70-80 мл и более вызывает стремительное нарастание симптомов: через несколько минут появляются многократная рвота, боли в животе, резкая слабость с холодным потом и потеря сознания в течение первых 2-3 часов. Отравление протекает очень тяжело, и нередко смерть наступает в течение первых 2-3 суток. Прием 20-30 мл яда вызывает отравление с более продолжительным скрытым периодом (до 24 часов) и постепенным нарастанием симптомов. Смерть в таких случаях наступает обычно на 10-12 день.
После приема внутрь ацетона пострадавший жалуется на тошноту, боли в животе, общее недомогание. Сразу же или в течение 20-30 мин. Появляется многократная рвота, при этом от рвотных масс ощущается сильный запах ацетона. В тяжелых случаях через несколько минут после отравления пострадавший теряет сознание и наступает коматозное состояние. При осмотре обращает на себя внимание выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Сухожильные рефлексы снижаются или отсутствуют. Артериальное давление резко падает, дыхание становится частым, поверхностным, изо рта ощущается характерный сладковатый запах ацетона. Смерть чаще всего наступает в течение первых 4-12 часов вследствие острой легочно-сердечной недостаточности.
Если пострадавший переживает острый период, состояние его вновь на 2-3-и сутки может резко ухудшиться: появляются расстройства зрения, развивается дыхательная недостаточность.
Проанализировав клиническую картину некоторых видов жидкостей можно сделать вывод, что почти все технические жидкости являются сильными ядами, и симптомы отравления наступают сразу же или в течение первых минут после их приема. Однако для некоторых жидкостей характерен более или менее продолжительный скрытый период, поэтому время проявления первых симптомов имеет особое значение. В оценке клинического течения отравления важное место принадлежит времени наступления смерти.
Если в медицинских документах пострадавшего имеются какие-либо противоречия, неточности, мешающие правильному представлению о клиническом течении отравления, эксперт обязан принять меры к устранению этих противоречий. С этой целью, в частности, целесообразно ставить перед следствием вопрос о допросе в присутствии эксперта медицинских работников, наблюдавших больного и оказывавших ему помощь, а также реальных свидетелей случайного отравления.
2.8. Судебно-медицинское исследование трупа и экспертиза живых лиц, подвергшихся воздействию интоксикации техническими жидкостями и токсикоманическими средствами (ТЖТС).[16]
После осмотра на месте обнаружения труп направляется следователем в соответствующий судебно-медицинский морг. Перед его отправкой необходимо изъять те предметы, наложения, загрязнения, которые имеют значение для дела и могут быть повреждены или утрачены в процессе транспортировки, или принять меры для предупреждения их изменения.
Необходимо также создать такие условия перевозки, которые исключали бы возможность появления дополнительных повреждений, загрязнений тела и одежды. Для этого труп обычно помещают в полиэтиленовый пакет или другой подручный материал. В кузове автомашины необходимо предусмотреть носилки и прокладки, исключающие удары тела о части кузова.
Вместе с трупом в морг обязательно направляют постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы и копия протокола осмотра места происшествия и обнаружения трупа.
В случае необходимости врач оказывает помощь следователю при формулировании вопросов, подлежащих решению при судебно-медицинской экспертизе трупа при отравлениях ТЖТС.
При судебно-медицинской экспертизе трупа решается ряд сложных и важнейших для следствия вопросов. В зависимости от конкретных обстоятельств происшествия могут быть назначены более частные вопросы. Решение этих вопросов во многом зависит от сообщаемых эксперту обстоятельств происшествия и данных осмотра трупа и места происшествия. Причина смерти устанавливается на основании данных, полученных при вскрытии трупа, дополнительных исследований, анализа материалов дела.