2.6. Ситуационная оценка событий происшествия в сопоставлении с данными осмотра трупа.
Первоначальный осмотр трупа на месте происшествия или его обнаружения – всегда уникальное явление со своей неповторимой спецификой. Тем не менее, существует определенная тенденция в методах и своеобразных подходах к оценке конкретных ситуаций, связанных с наступлением смерти.
Анализ сведений, о предшествовавших наступлению смерти событиях происшествия совокупно с данными первичного осмотра трупа, дают возможность следователю построить определенные версии и обозначить средства и пути их проверки.
Одним из определяющих моментов в построении версии является степень достоверности определения причины и вида смерти, путем их дифференцировки врачом-специалистом. Естественно, что доминирующим при оценке событий происшествия оказывается исключение причины смерти в результате травматических повреждений, и изучение обстановки места происшествия в плане установления или предположения возможности смертельного отравления ТЖТС.
Если при наружном осмотре трупа не было обнаружено видимых криминальных повреждений (на одежде и теле), то в первую очередь, естественно, складывается впечатление о наступлении, либо скоропостижной смерти, либо в результате отравления различной этиологии.
При осмотре трупа следует обратить внимание на его позу, поскольку она нередко бывает специфической для некоторых видов смерти. Необходимо отметить наличие следов крови (может быть даже при отсутствии видимых повреждений, например носовое кровотечение при гипертоническом кризе), ее количество, особенности поверхности, на которой лежит труп, и предметов, находящихся под ним и около него.
Наличие минимальных повреждений на трупе или их полное отсутствие никоим образом не исключает возможности вариантов насильственной смерти. Одним из них может оказаться наступление смерти в результате отравления ТЖТС.
Большое значение в этих случаях имеют сведения об обстоятельствах, предшествовавших наступлению смерти. В связи с этим следует опросить родственников и других лиц, имевших контакт с покойным незадолго до смерти, о состоянии его здоровья, особенно в последние дни и часы перед смертью, о его профессии (с которой может быть связана возможность получения какого-либо яда), об употребленной пище и напитках. Необходимо с помощью участвующего в осмотре трупа врача-специалиста выяснить жалобы и клинические симптомы, продолжительность болезненного состояния покойного.
В ряде случаев при приеме внутрь через рот ядовитое вещество почти в неизменном виде может выделяться с рвотными массами. При обнаружении таких рвотных масс их изымают, упаковывают и направляют на дальнейшее лабораторное исследование. Здесь же нередко можно обнаружить использованные при приступах рвоты полотенца, носовые платки и прочие предметы.
Яд и его следы можно обнаружить в сохранившихся остатках пищи, напитках и посуде, а также в аптечных склянках и т.п. Поэтому при осмотре места происшествия обращают внимание на остатки химических веществ, записки и т.п.
Вызывают настороженность запахи химических веществ, которые могут ощущаться при отравлениях (алкоголем, ацетоном и другими летучими веществами).
В ряде случаев при осмотре трупа в полости рта и на губах, подбородке могут быть выявлены частицы вещества, а также оставленные едкими веществами химические ожоги кожи в области лица, шеи, груди и кистей. Всегда вызывает подозрение на отравление:
- необычный цвет трупных пятен;
- особенное развитие мышечного окоченения;
- загрязнение кожного покрова рвотными массами;
- наличие специфического запаха изо рта;
- изменение диаметра зрачков.
Врач-специалист оказывает помощь следователю в изъятии для лабораторного исследования рвотных масс, остатков пищи, пустых емкостей, в которых предположительно могло находиться отравляющее вещество, включая различные виды шприцов, игл, аэрозольных баллончиков, таблеток, порошков и др.
Таким образом, ситуационная оценка происшествия, связанного с гибелью людей в результате отравления ТЖТС, это результат совместной деятельности следователя, специалиста в области судебной медицины, которая начинается с первоначального следственного действия, - осмотра трупа на месте его обнаружения и заканчивается медико-юридической оценкой экспертных исследований (экспертиза трупа + материалы дела).
2.7. Предоставление и изучение медицинской документации.
Карта стационарного больного, поликлиническая карта пострадавшего, а также результаты анализов, различные справки и другие медицинские документы имеют медико-криминалистическое значение для диагностики смертельных отравлений техническими жидкостями, поскольку позволяют получить информацию и составить представление о клиническом течении отравления ТЖТС. Такие особенности клинической картины, как время появления первых признаков отравления, их характер и динамика, эффективность тех или иных лечебных мероприятий, время наступления смерти, трудно переоценить для диагностики отравления ТЖТС.
Диагностика отравлений техническими жидкостями и токсикоманическими средствами направлена на установление химической этиологии отравления в результате воздействия на организм определенного количества вещества, обладающего токсическими свойствами.
Диагностика любых отравлений, в т.ч. ТЖТС складывается из трех основных видов диагностических мероприятий.
Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и выделения в клинической картине заболевания специфических симптомов интоксикации каким-либо токсическим веществом. Проводится врачом, оказывающим помощь на догоспитальном этапе или в стационаре.
Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение токсического вещества в биохимических средах организма (в крови, моче, рвотных массах, остатках выпитой жидкости и др.). Проводится химиками-экспертами.
Патоморфологическая диагностика направлена на обнаружение специфических посмертных признаков интоксикации каким-либо экзогенным токсическим веществом. Проводится судебно-медицинскими экспертами. В судебно-медицинской экспертизе часто используются данные прижизненной лабораторной токсикологической диагностики, медицинская документация, данные осмотра места происшествия.
На примере прямого воздействия некоторых технических жидкостей предлагается рассмотреть особенности клинической картины течения смертельных отравлений ТЖТС, данные которой могут содержаться в медицинской документации.[15]
Отравление метиловым спиртом, по своему течению, делится на три стадии: наркотическую, ацидотическую и стадию поражения центральной нервной системы, прежде всего зрения. Степень выраженности стадий варьирует в зависимости от дозы яда и чувствительности организма. После приема метилового спирта пострадавшие находятся в состоянии эйфории, которое не отличается такой глубиной и выраженностью, как при отравлении этиловым спиртом. Опьяняющее действие, как правило, незначительное. Пострадавшие часто не отмечают ни возбуждения, ни приподнятого настроения, однако нередко жалуются на сильное головокружение с незначительной эйфорией, нарушение походки. Опьянение нередко сменяется сном, и наступает скрытый период, который длится от нескольких минут до 3-4 дней.
Само течение отравления принято делить на три формы: легкую, среднюю (офтальмическая) и тяжелую (генерализованная).
При легкой форме отравления пострадавшие жалуются на общее недомогание, тошноту, упорную и длительную рвоту, головокружение, головную боль, иногда сильные боли в животе. В некоторых случаях пострадавшие впадают в глубокий и длительный (наркотический) сон, после которого нередко отмечается лишь легкое недомогание с последующим быстрым выздоровлением. В других случаях очень долго держатся общее недомогание, головная боль и боли в животе. Даже при легких формах отравления пострадавшие жалуются на нарушение зрения в виде тумана, сетки перед глазами, понижение остроты зрения. Также возможны случаи, когда общие симптомы отравления почти не проявляются, и такие лица обращаются непосредственно к окулисту с жалобами на боли в глазах, мелькание искры, снижение остроты зрения, переходящее в слепоту. Средний срок пребывания в лечебном учреждении лиц с легкой формой отравления 5-6 дней.
Офтальмическая форма отравления начинается так же, как и легкая. Пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, боли в животе и т.п. Через 1-2 дня наступает резкое понижение зрения или полная слепота. При обследовании отмечаются гиперемия сосков зрительного нерва, расплывчатость границ сосков. В последующие дни временное улучшение зрения чередуется со значительным ухудшением, вплоть до полной слепоты с атрофией зрительного нерва. Средний срок пребывания таких лиц в лечебном учреждении может колебаться от 1 до 6 месяцев.
Генерализованная форма отравления характеризуется бурным и быстрым развитием симптомов. После скрытого периода появляется резкий цианоз, нарушается дыхание, падает сердечная деятельность. В некоторых случаях отмечается резкое возбуждение пострадавших: они стонут, срываются с кроватей, громко зовут на помощь, жалуются на сильные боли в нижней части туловища и животе. Состояние постепенно переходит в глубокую кому, в этот период при явлениях паралича дыхания может наступить смерть. Во многих случаях незадолго до смерти наблюдаются тонические судороги мышц лица и сильные судороги скелетной мускулатуры.
При клиническом обследовании уже в самых ранних стадиях определяется резкий ацидоз, который, однако, может развиться и позже, на 2-3 день. Реакция мочи резко кислая, обнаруживается незначительное количество белка. Поражение почек (острый токсический нефрозонефрит) является наиболее грозным и часто встречающимся осложнением при длительном течении отравления. Нередко развивается острый токсический миокард с болями в области сердца, глухостью тонов, систолическим шумом. Пульс становится аритмичным, до 100-120 ударов в минуту.