Биохимические исследования, позволяющие обнаружить более тонкую локализацию мозгового субстрата НП проявлений алкоголизма, подтверждают высокую чувствительность НП тестов к ранним функциональным изменениям в мозгу, вызванным алкоголем [18].
Большинство исследователей указывают на обратимость выявленных структурных и функциональных изменений при отказе от алкоголя [19], что рассматривается как проявление морфологической пластичности ЦНС. Обратимость атрофии связывают с повышением синтеза протеинов после отказа от алкоголя и последующим усилением роста дендритов [20].
Таким образом, зависимость результатов НП исследования от общебиологических и клинических факторов (пол, возраст, генетическая предрасположенность, отказ от алкоголя) отражает влияние этих факторов на структурно-функциональные изменения мозга, вызванные токсическим воздействием алкоголя, и подтверждает надежность НП методов для выявления этих изменений.
В целом литературные данные свидетельствуют о высокой информативности НП методов исследования, позволяющих выявить широкий спектр расстройств ВПФ. НП нарушения при хронической алкогольной интоксикации связаны с разнообразными структурно-функциональными изменениями ГМ — от тонких биохимических (нарушений метаболизма в различных мозговых структурах) до выраженных органических (атрофии больших полушарий). Возможная обратимость выявленных расстройств, обусловленная обратимостью изменений в ГМ, требует осторожности в их оценке, связанной с соотношением органического и функционального компонентов.
Как в теоретическом, так и в практическом плане (при индивидуальной диагностике состояния ВПФ у больных АЗ) перед нейропсихологом встают три важные проблемы.
1. Взаимоотношение функциональных и органических компонентов выявленных расстройств. С одной стороны, обнаружение морфологических изменений в виде атрофии коры и других отделов ГМ говорит об их органической природе. С другой стороны, возможность восстановления нарушенных функций и лежащих в их основе структурных изменений мозга после прекращения употребления алкоголя указывает на то, что в ряде случаев преобладают функциональные механизмы. Можно предположить, что соотношение структурных и функциональных изменений связано со стадией заболевания либо с последствиями воздействия дополнительных патологических факторов (травмы, сосудистые и другие заболевания ГМ, генетический фактор). Если на ранних этапах болезни нарушения ВПФ имеют скорее функциональный характер, то на поздних, особенно при отягощенности неалкогольными поражениями мозга, они приобретают характер органических и не восстанавливаются после прекращения алкоголизации.
2. Локальность и диффузность нарушений. Большинство литературных данных о морфологических и НП нарушениях при АЗ и результаты наших исследований больных с люцидным алкоголизмом свидетельствуют об их диффузном характере. Однако имеются указания на преобладание при данной патологии расстройств ВПФ, традиционно связываемых с деятельностью лобных долей мозга и/или левой гемисферы, а также на локальный характер мозговых повреждений. Скорее всего, локальность выявляемых при АЗ НП нарушений связана не столько с хроническим токсическим воздействием алкоголя, вызывающим диффузные расстройства, нарастающие по мере утяжеления заболевания, сколько с другими патологическими факторами неалкогольной природы. Преморбидные либо коморбидные расстройства неалкогольного генеза в случае присоединения алкогольной интоксикации придают локальный акцент выявляемым нарушениям, их специфика и тяжесть обусловлены локализацией патологического процесса. Скорее всего, эти функциональные структуры в результате своей органически обусловленной неполноценности наиболее чувствительны к воздействию других патологических факторов, в частности, хронической алкогольной интоксикации.
3. Соотношение корковых и подкорковых нарушений. Исследования морфологического субстрата АЗ указывают на диффузную церебральную атрофию ГМ с потерей преимущественно белого вещества за счет демиелинизации и аксональной дегенерации. Вместе с тем, есть указания на преимущественные изменения среднего мозга, диэнцефальной области, области хвостатого ядра, срединных структур височных долей. Однако НП методы исследования направлены прежде всего на выявление расстройств корковых функций. «Заинтересованность» глубоких отделов ГМ можно предполагать по некоторым особенностям обнаруживаемых нарушений, наблюдаемым при расстройствах регулирующих систем мозга и дезинтеграции мозговой деятельности.
Таким образом, сложный характер выявляемых при АЗ НП нарушений обусловлен сложностью лежащих в их основе мозговых механизмов. Вопрос о соотношении органических и функциональных, локальных и диффузных, корковых и подкорковых компонентов должен решаться для каждого конкретного больного индивидуально [25].
Важным фактором, влияющим на результаты НП исследования, является также чувствительность тестов [13]. Традиционный подход, основанный преимущественно на качественном анализе нарушений ВПФ, выявляемых при очаговых поражениях ГМ, в пограничных с неврологией сферах, в частности в наркологии, оказывается недостаточным. Диффузность, слабая выраженность и недостаточная структурированность НП симптоматики при АЗ, выявляемой зачастую только с помощью сенсибилизированных методик и не укладывающейся в рамки какого-то определенного симптома или синдрома, заставляют скорее говорить о дефицитарности некоторых мозговых функций, проявляющейся в виде элементов соответствующих синдромов. Дополнение его количественным подходом к оценке нарушений существенно повышает информативность НП исследования и расширяет сферу его применения.
Назрела необходимость в разработке НП метода исследования, обладающего высокой чувствительностью, дающего возможность количественно оценить выраженность как мозговых нарушений в целом, так и отдельных функций ГМ при АЗ. В частности, сопоставление количественных результатов исследований отдельных функций, связанных с различными структурами левого и правого полушарий ГМ, может дать ценную информацию о соотношении специфических (вызванных хронической алкогольной интоксикацией) и неспецифических нарушений при индивидуальной диагностике, что важно для подбора эффективной терапии.
В первых работах, использовавших количественный подход к НП исследованиям при АЗ [21, 22], выявлен широкий спектр нарушений ВКФ, в первую очередь динамического и конструктивного праксиса, зрительного и пространственного гнозиса, сенсорной интеграции, кратковременной слухоречевой памяти и плавности речи (дисфазии). Эти нарушения, как правило, слабо выражены (многие из них обнаруживаются только в затрудненных условиях) и носят диффузный характер с преобладанием дисфункции лобных, затылочных, левых височной и теменной областей. Выявлены прогностически неблагоприятные и благоприятные признаки, что дает ценную информацию для прогнозирования эффективности противорецидивного лечения.
Нейропсихологическая методика для диагностики минимальной мозговой дефицитарности при алкогольной зависимости
· Задачами НП исследования при АЗ являются:
· выявление нарушений ВПФ, указывающих на ОПГМ;
· определение их обширности, выраженности и локализации;
· оценка специфичности выявленных нарушений для хронической алкогольной интоксикации.
Показания и противопоказания
Показания: настоящая методика используется для выявления ММД и оценки ее выраженности у больных с АЗ в возрасте старше 18 лет, со сроком воздержания от алкоголя не менее 7 суток до начала исследования.
Противопоказания: текущие психические заболевания; признаки грубого ОПГМ с выраженной неврологической симптоматикой (наличие легкой неврологической симптоматики в виде недостаточности ЧМН, асимметрии рефлексов не является противопоказанием); имеющие периферическое происхождение нарушения двигательных и чувствительных функций верхних конечностей; выраженные расстройства зрения, слуха, заикание, препятствующие НП исследованию.
Материально-техническое обеспечение
Для проведения исследования необходимы:
1) инструкция НП исследования с критериями оценки;
2) оценочный лист НП исследования (протокол);
3) стимульный материал.
Описание медицинской технологии
Нейропсихологическая методика для выявления минимальной мозговой дефицитарности у больных с АЗ является модификацией методики исследования мягкой неврологической симптоматики при СПТС [4] с использованием ряда тестов стандартизованной НП методики, разработанной в клинике очаговых поражений ГМ [23].
Отобраны 42 теста, хорошо зарекомендовавших себя при исследованиях больных фокальной эпилепсией, неврозами, СПТС [2, 4–6]. Эти тесты, позволяющие выявить дефицитарность различных функциональных структур левого и правого полушарий ГМ, сгруппированы по топико-диагностическому принципу, то есть по преимущественной локализации выявляемых с их помощью нарушений.
Особенностью методики является последовательное использование системы количественных и качественных критериев оценки выполнения каждого задания при довольно жесткой регламентации условий их проведения (перечень тестов, количество, последовательность и длительность предъявления стимулов, количество движений или попыток выполнения, перечень фиксируемых качественных переменных и др.).