I этап — анозогнозия вследствие психологической защиты при невысоком уровне МД, особенно Л МД;
II этап — анозогнозия вследствие недостаточной информированности, развивается при снятии психологической защиты вследствие ОПГМ с нарастающей МД, особенно Л МД;
III этап — анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, связана с присоединением к вышеописанным расстройствам дисфункции правого полушария.
При выраженной НПС возможно наличие нескольких видов анозогнозии.
Учитывая различную роль лево- и правополушарных механизмов в происхождении разных видов алкогольной анозогнозии, для ее преодоления психотерапевтические усилия должны быть адресованы, в первую очередь, более сохранным звеньям когнитивной сферы. Самый тяжелый вид алкогольной анозогнозии — вследствие алкогольно-органического снижения личности — связан с наиболее обширными и выраженными нарушениями, и рассчитывать хотя бы на частичный успех психотерапии в ее преодолении можно только на фоне длительной интенсивной фармакотерапии.
Рекомендации по индивидуальной нейропсихологической диагностике
минимальной мозговой дефицитарности
Индивидуальная НП диагностика ММД у больных алкогольной зависимостью основана на анализе ряда НП показателей.
1. Оценка диффузности (обширности) и выраженности нарушений.
Сравнение обобщенных показателей (общее количество тестов с нарушениями и общее количество баллов, то есть выраженность НПС, а также ОВ НПС) больного с соответствующими средними показателями здоровых и разных групп больных (табл. 2). Средние показатели группы больных без ОПГМ соответствуют слабой диффузности и выраженности МД, больных с легким ОПГМ — умеренной, больных с выраженным ОПГМ — высокой.
2. Оценка локализации выявленных нарушений ВПФ.
Сравнение выраженности нарушений (в баллах) у конкретного больного по комплексу тестов на каждую функцию, связанную с соответствующими структурами левого или правого полушарий ГМ.
3. Определение иерархии выявленных нарушений ВПФ (нейропсихологический профиль).
Сопоставление относительной выраженности нарушений по всем 13 исследованным функциям, их ранжирование. Сопоставление НП профиля больного с усредненными профилями здоровых и разных групп больных.
4. Определение типа мозговой дефицитарности.
У каждого больного анализируются обобщенные относительные показатели: относительная выраженность НПС в целом — ОВ НПС, 2-сторонней, левосторонней и правосторонней НПС, асимметрия НПС. Тип МД определяется путем комплексного анализа двух обобщенных показателей — ОВ НПС в целом и асимметрии НПС (табл. 3).
Таблица 3
Тип мозговой дефицитарности у больных с алкогольной зависимостью
| Тип мозговой дефицитарности | ОВ НПС | Асимметрия НПС D(Л–П) |
| Отсутствие (тип МД) | 0,35 баллов и ниже | |
| 2-сторонний тип (2-ст. МД | выше 0,35 балла | (+0,26) — (–0,11) |
| Левосторонний тип (ЛМД) | выше 0,35 балла | выше (+0,26) |
| Правосторонний тип (ПМД) | выше 0,35 балла) | ниже (–0,11) |
5. Определение характера выявленных нарушений.
Для решения этой наиболее сложной задачи необходим комплексный анализ оценок диффузности, выраженности и локализации МД, с учетом данных анамнеза, клинической картины и параклинических исследований. Преобладание диффузных расстройств говорит скорее об их алкогольно-токсическом генезе, тогда как четкая очаговость является следствием неалкогольных локальных воздействий (травмы, заболевания ГМ). Не исключено, однако, что на начальных стадиях заболевания у больных с очаговыми мозговыми поражениями токсическое воздействие алкоголя сказывается в первую очередь на функционировании преморбидно неполноценных структур. Наконец, наличие локальных НП симптомов на фоне диффузных нарушений заставляет предполагать смешанное происхождение выявленных расстройств.
Таким образом, предлагаемая усовершенствованная медицинская технология существенно повышает эффективность НП диагностики ММД у больных с АЗ. НП методика, основанная на количественной оценке выявленных нарушений, является достаточно чувствительным инструментом не только для обнаружения ММД, связанной с хронической алкогольной интоксикацией, но и для ее дифференцирования с преморбидной и коморбидной органической патологией ГМ неалкогольного генеза.
Список литературы
1. Иванов М.В., Ткаченко С.В., Акименко М.А., Аносов Н.А. Значение комплексного обследования в системе восстановительного лечения больных аффективными психозами // Диагностика и реабилитация в психиатрии. — СПб. — 1993. — С. 81–91.
2. Тархан А.У., Дорофеева С.А., Кондинский А.Г. Роль мозговой дефицитарности, особенностей функциональной межполушарной асимметрии головного мозга и алекситимии при невротических расстройствах // Вестник психотерапии. — 2003. — № 9(14). — С. 116–130.
3. Ткаченко С.В., Бочаров А.В. Нейропсихологический анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах // Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). — СПб. — 1991. — С. 95–124.
4. Gurvits T.V., Lasko N.B., Schachter S.C., Kuhne A.A., Orr S.P., Pitman R.K. Neurological status of Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder // J. Neuropsychiatry and Cl. Neurosci. — 1993. — № 5. — P. 183–188.
5. Gurvits T.V., Gilberton M.W., Lasko N.B., Tarhan A.U., Simeon D, Macklin M.L., Orr S.P., Pitman R.K. Neurologic soft signs in chronic posttraumatic stress disorder // Arhiv general psychiatry. — Feb. 2000. — Vol. 57. — P. 181–186.
6. Gurvits T.V., Lasko N.B., Repak A.L., Metzger L.J., Orr S.R., Pitman R.K. Performance on visuospatial copying tasks in individuals with chronic posttraumatic stress disorder // Psychiatry Research. — 2002. — № 112. P. 263–268.
7. Rourke S.B., Grant I. Neuropsychological abilities in two groups of alcoholics with different levels of abstinence: prevalence of ability deficits // Intern. Neuropsychol. Soc. 24 An. Meet. — Cincinnati, Ohio. — 1994. P. 37.
8. Parsons O.A. Do neuropsychological deficits predict alcoholics treatment course and posttreatments recovery? // Neuropsychology of alcoholism: implications for diagnosis and treatment. — N.-Y. — 1987. — P. 273–290.
9. Tivis R., Beatti W.W., Nixon S.J., Parsons O.A. Patterns of cognitive impairment among alcoholics: are there subtypes? // Alcohol Clin. Exp. Res. — 1995. — № 19. — P. 496–500.
10. Nixon S.J., Phillips J.A. Neurocognitive deficits and recovery in chronic alcohol abuse // CNS Spectrums. — 1999. — Vol. 4. — № 1. — P. 95–110.
11. Miller L. Predicting relapse and recovery in alcoholism and addiction: neuropsychology, personality and cognitive style //J. Subst. Abus. Treat. — 1991. — Vol. 8. — P. 277–291.
12. Lishman W.A. Alcohol and the brain // Br. J. of Psychiatry. — 1990. — № 156. — P. 635–644.
13. Franklin J.E., Frances R.J. Alcohol-induced organic mental disorders // The American Psychiatric Press, Textbook of Neuropsychiatry. — 1992. — P. 563–583.
14. De la Monte S.M. Disproportional atrophy of cerebral white matter in chronic alcoholics // Arch. Neurology. — 1988. — № 45. P. 990–991.
15. Pfefferbaum A., Lim K.O., Zipursky R.B. et al. Brain gray and white matter volume loss accelerates with aging in chronic alcoholics: a quantitative MRI study // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. — 1992. — № 16. — P. 1078–1089.
16. Harper C.G., Krill J.J., Daly J. Brain shrinkage in alcoholics is not caused by changes in hydration: a pathological study // J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. — 1988. — № 51. — P. 124–127.
17. Jernigan T.L., Butters N., Di Fraglia G. et al. Reduced cerebral gray matter observed in alcoholics using magnetic resonance imaging // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. — 1991. — № 15. — P. 418–427.
18. Wang G.J., Volkov N.D., Roque C.T. et al. Functional importance of ventricular enlargement and cortical atrophy in healthy subjects and alcoholics as assessed with PER, MR imaging and neuropsychological testing // Radiology. — 1993. — № 186. — P. 59–65.
19. Mann K., Opitz H., Petersen D. et al. Intracranial CSF volumetry in alcoholics: studies with MRI and CT // Psychiatry Res. — 1989. — № 29. — P. 277–279.
20. Schroth G., Naegele T., Klose U. et al. Reversible brain shrinkage in abstinent alcoholics measured by MRI // Neuroradiology. — 1988. — № 30. — P. 385–389.
21. Тархан А.У., Меерсон Я.А.Нейропсихологические исследования больных алкоголизмом и их прогностическое значение // Ерышева О.Ф., Рыбакова Т.Г. Динамика ремиссий при алкоголизме и противорецидивное лечение. — СПб. — 1996. — С. 56–77.
22. Тархан А.У. Особенности нарушений высших психических функций при алкогольной зависимости и их прогностическое значение / /Вопросы наркологии. — 2001. — № 4. — С. 60–67.
23. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики: Практическое руководство. — СПб. — 1997.
24. Врублевский А.Г. Клинические варианты алкоголизма // Вопросы наркологии. — 1988. — № 2. — С. 24–28.
Приложения
Приложение 1
Протокол нейропсихологического исследования
Ф. И. О. _____________________________Возраст______Образование__________
Диагноз_______________________________________________________________
Дата поступления____исследования ____последнего употребления алкоголя_____
Психотропные препараты________________________________________________
ЧМТ и заболевания ГМ__________________________________________________
Лобные доли
Оценка
Динамический праксиc (ЛП)
1. Кулак — ладонь — ребро П ____
**2. Кулак — ладонь — ребро Л ____
3. Кулак — палец ____
4. Графические стереотипы ____
***5. Реципрокная координация ____
Количество проб _______
Суммарная оценка _______
Теменные доли
Сенсорная интеграция (ЛП)
6. Стереогноз (а) П ____
7. Стереогноз (б) П ____
**8. Стереогноз (а) Л ____
**9. Стереогноз (б) Л ____
10. Графестезия П ____
**11. Графестезия Л ____
Количество проб _______
Суммарная оценка _______
Праксис (ЛП)
12. Праксис моторный (комплексный моторный тест) ____
13. Праксис идеомоторный ____
Праксис конструктивный. Рисование по заданию:
*14. Часы с цифрами и стрелками ____
*15. Ромашка в цветочном горшке ____
*16. Дом в перспективе ____
*17. Рисование лица ____
Праксис конструктивный. Срисовывание:
18. 1 серия ____
19. 2 серия ____
20. Домик из спичек ____
21. Переворачивание фигур на 180 градусов ____
Количество проб _______
Суммарная оценка _______
Гнозис (Л)
22. Пальцевой гнозис ____
Зрительно-пространственный гнозис
23. Понимание логико-грамматических структур (понимание отношений