А. Ю. Магалиф. После того как все выступили, у нас появилось два варианта диагноза. Один вариант, это преимущественно личностные расстройства на фоне церебральной органической недостаточности: ювенильность, склонность к фантазированию, склонность к психогенным депрессиям. Второй вариант, все то же самое, но на эндогенной почве. В таких случаях все зависит от того, насколько специалисты расширяют рамки эндогенного заболевания, насколько они легко или трудно ставят диагноз шизофрении. Давайте, как всегда, начнем с анализа статуса, опираясь на феноменологический принцип оценки состояния. Посмотрите, как она вошла к нам в аудиторию. Немножко застеснялась, но быстро освоилась. Полный зал людей, совершенно непривычная для нее обстановка. Очень быстро адаптировалась. При этом она не имеет тренировки общения с большим количеством людей. В дальнейшем охотно отвечала на все вопросы, ей даже уходить не хотелось. При этом я бы не сказал, что это обнаженная откровенность, то что мы называем регрессивной синтонностью, "аутизмом наизнанку", когда человек в незнакомой обстановке может рассказывать интимные подробности. Ничего подобного, она дважды отказалась рассказать о каких-то интимных эпизодах. Есть ли у нее театральность? Отчасти да. Но это не такая уж откровенная истеричка с позами, жестами, которая рисуется, привлекает к себе внимание. Мы не можем назвать ее состояние истерическим статусом. Как она рассказывает о своей жизни? Более-менее объективно. Обычно все истерические психопаты обвиняют в своих проблемах окружающих и никогда не согласятся с тем, что сами виноваты. Этого нет. Скорее она оценивает себя как неудачницу. Другое дело, что истерические компоненты в ее поведении в отделении имеются: с первых же дней желание быть на виду, участвовать в лечебном процессе, подавать советы и пр. Органика несколько звучит в статусе. Она не вязкая, не обстоятельная, с ней достаточно легко было общаться, но она немного угодлива, вспомните, с какой пунктуальностью она готовила самоубийство. Ну и психолог четко обозначил у нее органические знаки в мышлении, невропатолог ставит ей травматическую энцефалопатию. У нее есть сосудистые изменения на глазном дне, ангиосклероз сетчатки. Если есть ангиоскле-роз сетчатки, значит есть склероз сосудов головного мозга. Компьютерная томография дала тоже четкие изменения: атрофия коры головного мозга, гидроцефалия, расширение желудочков мозга. Так что органика налицо. Органика звучит и в анамнезе: в детстве тяжело болела скарлатиной, мать во время беременности голодала, в родах чуть не умерла. Пренаталь-ный и натальный периоды протекали трудно. Хочу подчеркнуть, что когда мы, психиатры встречаемся со взрослыми больными, то должны очень внимательно относиться к ранней детской органической патологии. Минимальная мозговая дисфункция в детстве потом проявляется в самых разных вариантах. Часто как патопластика психозов, часто — в непереносимости психотропных препаратов. Имеются ли в статусе процессуальные изменения личности? Если считать, что только после психотического эпизода, допустим эндогенной природы, прошло 8 лет, то в статусе мы должны бы увидеть специфические изменения. Однако мы их не видим: нет эмоциональной неадекватности, вычурности, парадоксальности, уплощенности. Критика к болезни. Она не считает себя полностью здоровой, она возражает лишь (и то частично) против стационирования в острое отделение. К идеям уфологического содержания критика относительная. С одной стороны она говорит об этом как о "чудесах в решете", с другой — постепенно вживаясь в пережитое, рассказывает как о реальных событиях. Однако мы не видим усложнения сюжета, его расширения, связи пережитого с сегодняшними событиями, ее состоянием, она не говорит о своей исключительности, а слова ясновидящей "о том, что ее избрали" спасать Землю, воспринимает с юмором.
Теперь о течении болезни. Конечно, как всегда, хотелось бы более четкого анамнеза. Он может быть написан кратко, но последовательно. Нельзя строить анамнез по отдельным фрагментам: детство, образование, трудовая биография, замужество, психоз и пр. В психиатрической истории болезни все связано, все излагается последовательно и все рассматривается с точки зрения развития болезни и сегодняшнего состояния.
Итак преморбид. Как правильно сказал Игорь Степанович, она художественная натура, склонная к яркому фантазированию, ярким, цветным снам. Она всегда отличалась особой чувствительностью, эмоциональностью. Имело значение и раннее половое созревание. Чувства для нее всегда были во главе угла. В результате всего этого — фрустрация, чувство нереализованное™. На подсознательном уровне готовила себя к яркой, эмоциональной жизни, к красивым, эмоциональным отношениям. А муж — алкоголик. В анамнезе прозвучало, что отсутствие мужчин в ее жизни делало ее несчастной. Это идет красной нитью. Хотя у нее была дочь, потом внук, но отсутствие личной жизни делало ее несчастной. Она фиксировалась на этом. Как она излечивалась от депрессии? Опять встречала мужчину с которым ей было хорошо. Аффективные расстройства у нее конечно есть. Трудно было бы представить, чтобы у такой личности не было расстройств настроения. Другое дело насколько велик эндогенный радикал в аффективных расстройствах. Мне кажется, он не очень велик. Можно, конечно говорить об эндореактивной дистимии по Вайтб-рехту. Сначала все начинается с реакции на реальную ситуацию. Потом в статусе проглядывает эндогения с типичными колебаниями настроения: утренними ухудшениями, вечерними улучшениями, расстройствами сна, ранним пробуждением с чувством тоски, подавленности. У нее в этом смысле что-то есть. Но больше все-таки звучала психогения. Суицидальные мысли и тенденции. Они появились после первого же душевного кризиса. Здесь говорилось что они носили парасуицидный характер. Первый раз она хотела отравиться димедролом, но дальше этого дело не пошло. Второй суицид носил явно истерическую окраску. Этому предшествовала мелодраматичная ситуация, когда она обсуждала с любовником невозможность совместного существования. Что на самом деле за этим кроется, мы не знаем. Может быть дочь оказывала на нее давление. Может быть страх, что если она его пропишет, то он ее потом выгонит. Сама больная это категорически отрицает. Наверное были бурные объяснения с дочерью (не даром же дочь сказала что она была хулиганка) и под влиянием всего этого она решила с молодым человеком порвать. Само прощание, тщательная, красивая подготовка к суициду — конечно истерическая окраска. Но, не обязательно быть истерической психопаткой чтобы все это проделать. Это может быть навеяно мыльными операми или женскими романами, в которых происходит то же самое. Она избрала романтичный вариант: уснуть и чтобы ее нашли красивой.