Еще об органике. Помимо минимальной мозговой дисфункции имеются сотрясение мозга, склеротические изменения мозговых сосудов, гидроцефалия (расширение желудочков), атрофия коры мозга. Ну, и патопсихологическое исследование, говорящее о психоорганическом синдроме. Есть еще очень важный момент, может быть самый главный в этиологии ее психоза. Это многолетняя работа с вредными веществами. Экзогенные факторы часто выбирают слабое место. Из группы людей, работающих с вредностями, только у некоторых могут развиться профболезни. Почему бы не предположить, что работа с люминофорами оказала специфическое воздействие на сенсорный аппарат, в частности на сетчатку и не активировала имевшуюся у нее предрасположенность к ярким цветным снам, не спровоцировала зрительные галлюцинации. Такого рода галлюцинации в виде ярких цветовых пятен, лучей, очень типичны для органиков. Я видел таких больных, правда в возрасте инволюции, не имеющих отношения к шизофрении, которые видели лучи, прожекторы и пр. Все зависит от того, на сколько фантастична, интерпретация. Больные о которых я говорю были примитивны. Говорили, что это жулики освещают комнату, чтобы потом прокрасться. Часто это увязывалось с бредом ущерба. Здесь фантазия более яркая. Почему именно эта тематика? Если бы это было на много лет раньше, то был бы мистический бред. Сейчас это "тарелки". Про них все время говорят с экранов телевизора. Здесь говорилось о парафрении. Галлюцинаторная парафрения целиком базируется на содержании слуховых галлюцинаций. Здесь они отсутствуют, а зрительные галлюцинации при шизофрении бывают редко. Это скорее фантастическая интерпретация галлюцинаций. Почему это не парафрения в рамках шизофрении? Например, бредовая парафрения. Она, как правило — конечный этап бредовой шизофрении. Здесь этого нет. При острой парафрении должны быть чувственный бред, инсценировка, весь набор аффективно-бредового состояния. Здесь этого тоже нет. Вообще отношение больной к "присутствию" инопланетян поразительно спокойное. Не было ни экзальтированности, ни страха. Она продолжала ходить на работу. Когда ей "лучи" мешали спать, просто отворачивалась к стене. Кроме "следа" на плите никаких новых "сигналов" не было. Легко согласилась с советом мужа не обращать внимания. Таким образом несмотря на некую фантастичность, романтичность сюжета, имелась и примитивность, свойственная бреду ущерба, бреду малого размаха, что характерно для экзогенно-органических психозов. Эпизод с чудесным исцелением от язвы с гипертимией казалось бы стоит несколько особняком. Однако эндогенный радикал весьма невелик. Трактовать исцеление как бред положительного воздействия по-моему трудно. Ведь больная не ощущала никакого воздействия, она просто интерпретировала избавление от язвы и наличие некоей царапины. Нерезко выраженные циркулярные расстройства у органиков нередки, они вполне могут присутствовать в клинике психоорганического синдрома. Примечательно и прекращение обманов восприятия, а также ярких сновидений. Потребовалось лишь несколько сеансов экстрасенса. Разве можно таким образом вылечить шизофрению? На протяжении последующих лет у больной не было ни обманов восприятия, ни паранойяльных идей.
Таким образом я склоняюсь к следующему диагнозу: "Депрессивная психогенная реакция с незавершенным самоубийством у инфантильной эмоционально неустойчивой личности с признаками психоорганического синдрома. Резидуальные бредоподобные фантазии, возникшие в результате неразвернутого протрагированного экзогенно-органического психоза". В настоящее время идет становление ремиссии. Поскольку отсутствует процессуальная симптоматика, дальнейшая амбулаторная терапия должна строится с учетом конкретного состояния больной. Основное внимание следует уделить психотерапии, седативному и общеукрепляющему лечению.
Данные анамнеза
Больна с 1991г. Наследственность отягощена. Отец страдал шизофренией, лечился в психиатрическом стационаре. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Воспитывалась в основном бабушкой, детский сад не посещала. В школу пошла с 7 лет. С 8 лет проживала в сельской местности. Отношения в семье были ровные, дружеские. Конфликтов с родителями не было. По характеру в детстве была спокойная, стеснительная, долго помнила обиды, замыкалась в себе. С людьми сходилась с трудом, но при длительном общении становилась "душой компании", были подруги. Пубертатный криз прошел без особенностей. Учеба давалась легко, среднюю школу закончила без троек. По совету матери поступила в ТИСИ на экономический факультет. Проживала в общежитии. Шумных компаний избегала, предпочитала одиночество. На курсе симпатизировала одному юноше, но отношения не сложились из-за стеснительности пациентки. Сексуальная жизнь пациентки в последующем ограничивалась несколькими половыми связями, не приносившими удовлетворения. После окончания института 10 лет жила вдвоем с сестрой. С 1987г. проживала одна. С этого же времени отметила появление болей в левом боку и особый запах мочи. При обследовании у уролога патология не выявлялась, однако больную это не успокоило. Появилась убежденность в том, что она больна раком. В течение четырех лет не работала, лечилась травами. "Вылечившись" от мнимого заболевания, устроилась на работу по специальности, но через месяц появилась тревога, возникающая без внешних поводов, ощущение надвигающейся опасности, катастрофы. Возникли догадки, что все как-то по-особенному к ней относятся, кто-то за ней следит. Появились "голоса" в голове - "как будто кто-то в меня вселился". К врачу не обращалась, считала, что "так и должно быть", продолжала работать. Но через месяц, находясь у проезжей части дороги, испытала сильный приступ тревоги и, чтобы избавиться от нее, бросилась под автобус. Была возбуждена, что-то кричала и в сопровождении милиции была доставлена в ТОКПБ. Вторая госпитализация через год. Ей предшествовало отсутствие желания что-либо делать, возникала скованность в движениях, пропускала работу. В течение последующих трех лет постоянно "мучилась, боялась, что снова вернутся голоса", пропал интерес к работе, к жизни, свободное время проводила одна дома. В декабре 1995г. "голоса" появились опять, считала, что общается с потусторонним миром, что это вполне естественно. Госпитализировалась после того, как "голоса" стали постоянны, мешали работать, спать, анализировали все ее поступки, побуждали к самоубийству.
Психический статус на момент поступления
Выглядит опрятно, причесана. Сидит на краю стула. Медлительна в движениях. Взгляд поверх глаз собеседника, мимика однообразна, голос монотонный. В разговор вступает сразу, беседует охотно. Полностью доступна продуктивному контакт), подробно, монотонным голосом описываем свои ощущения, предъявляет жалобы. Рассказывает, что в течение двух месяцев слышит голоса умерших, Иисуса Христа. Считает, что связана с потусторонним миром, откуда за ней постоянно наблюдают, контролируют поступки. Голоса навязывают разговор, вызывают у больной "нервозность" - "они вселяются в меня; навязывают улыбки, смех, волнение: они говорят, а я мысленно проговариваю одновременно их слова". Голоса усиливаются, когда больная остается в одиночестве. Убеждена, что эти голоса переносят ее в другой мир, показывают картины прошлых жизней, где больная ездит на лошадях, гуляет по замку, после чего снова возвращается обратно. Голоса не дают сосредоточиться, подумать о своем. Иногда голоса намекают на то, что необходимо покончить с собой, чтобы от них избавиться. Отмечает, что с каждым годом становится безразличней к себе: не обращает внимания на то, чем питается, нет желания убирать в квартире, читать, общаться с родственниками. Выявляются формальные расстройства мышления в виде ментизмов, паралогий, соскальзывания. Функции памяти не нарушены. Запас общежитейских знаний соответствует возрасту и полученному образованию.
Обсуждение
Случай примечателен тем, что демонстрирует последовательность развития психопатологического процесса, соотносимую с возникновением и патологической фиксацией новых самоидентификаций.
Ипохондрический синдром в инициальный период болезни может быть интерпретирован как компенсаторная акцентуация витального уровня самосознания. Учитывая анамнез, можно отметить закономерность появления данного синдрома в динамике заболевания. Если в норме витальные самоидентификации (в частности, полноценная сексуальная жизнь, сопровождаемая формированием устойчивых половых самоидентификаций) выполняют адаптивную роль, то в нашем клиническом случае мы видим, как процесс, имеющий адаптивную направленность, оформляется в психопатологические ипохондрические симптомы. Видимо, необходимо говорить о наличии изначального (генетически предопределенного либо приобретенного в онтогенезе) дефекта в витальном самосознании пациентки.