В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 10 из 14)

Описанные в предыдущих разделах брошюры способы минимизации субъективизма (включая возможность проведения метаэкспертизы, семантический словарь, необходимость обоснования врачебных ошибок и т.д.) направлены на уменьшение числа ошибок экспертов при проведении экспертизы КМП отдельного случая. Однако только их недостаточно для достижения приемлемого уровня качества экспертной деятельности. Согласно концепции Всеобщего менеджмента качества (TQM) и МС ИСО 9000:2000, для этого необходимо наличие утвержденных инструкций по выполнению основных технологических процессов (т.е. проведения экспертизы). Разработка таких инструкций является первым шагом к разработке стандарта экспертной деятельности. При проведении экспертизы КМП отдельного случая разработчиками подготовлены алгоритмы анализа случая оказания помощи (пример алгоритма, рис. 13)¹⁴. Указанные алгоритмы построены на вопросно-ответном принципе. На предложенный вопрос эксперт должен ответить или положительно, или отрицательно и в соответствии с ответом переходит к следующему вопросу или алгоритму. Отправной точкой экспертизы КМП является анализ правильности установления диагноза во взаимосвязи с этапом сбора информации о пациенте. Эксперт должен сначала ответить на вопрос согласен ли он с установленным диагнозом, в зависимости от ответа он переходит к следующему вопросу. Затем анализируется правильность лечения в соответствии с установленным диагнозом.

Рис. 13. Алгоритм 2.2: анализ логической структуры "диагноз (другие этапы врачебного процесса) - лечение" при неправильном выборе лечения.
Примечание: сплошной тонкой линией обозначены блоки вопросов к тезису доказательства, пунктиром - к аргументам доказательства; жирной линией и шрифтом - общие суждения о врачебных ошибках и комплексах логически связанных ошибок, требующие конкретизации.

Однако следует учитывать, что ошибки экспертов могут появляться не только во время исследования отдельного случая, но и быть обусловлены неверной организацией всего исследования. Так появляются систематические ошибки экспертизы, т.е. неслучайные, однонаправленные отклонения результатов исследования (показателей КМП) в сторону их завышения или занижения, обусловленные, например, неправильным подбором медицинской документации. Одна из самых распространенных ошибок такого рода это расчет количественных показателей КМП (для врача, отделения, учреждения) на основании результатов экспертизы только случаев с неблагоприятным исходом (летальные, осложненные случаи и т.п.). Вероятность выявления врачебных ошибок в тяжелых случаях всегда выше и поэтому показатели КМП будут смещены в сторону завышения, т.к. при этом не учитывается состояние КМП в случаях с удовлетворительными результатами, доля которых, как правило, значительно превышает долю случаев с неблагоприятными исходами.
Вторая частая ошибка – расчет среднеарифметического значения показателей КМП в выборке, включающей случаи с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения. При этом не учитывается доля и тех и других случаев в генеральной совокупности и тем самым значимо увеличивается вклад случаев с неудовлетворительным исходом в конечные показатели КМП, т.е. не проводится стандартизация показателей.
Другая распространенная причина системных ошибок это неверное определение объема выборки для оценки генеральной совокупности. Оценка качества 100 % продукции и услуг слишком дорогое удовольствие, поэтому во всем мире пользуются методами выборочного контроля.
При исследовании КМП в однородной по нозологической форме (виду медицинской помощи или др.) совокупности, которая не планируется для последующей стратификации (т.е. разделения на группы), формируется простая рандомизированная выборка¹⁵ путем собственно случайного или механического отбора. При исследовании КМП в сложной, качественно разнородной совокупности (клиническое отделение с разными врачами и пациентами с различными заболеваниями, учреждение с разнопрофильными отделениями, система здравоохранения и др.) исследование КМП осуществляется на основе стратифицированной рандомизированной выборки¹⁶. Для этого осуществляется предварительная типологическая группировка совокупности, например, по основным нозологическим формам. Обоснование объема отдельных типических групп выборки осуществляется на основе биномиального закона и решения условно упрощенной задачи по определению вероятности пропуска исследуемого события в выборке при известной (или заданной) вероятности его появления в генеральной совокупности. За исследуемые «события» приняты случаи ненадлежащего КМП (вне зависимости от класса ненадлежащего КМП и количества врачебных ошибок). В табл. 5 представлены величины выборок, определяемые в зависимости от размеров генеральной совокупности, при предполагаемой доле случаев ненадлежащего качества 15 % и заданной вероятности их обнаружения p = 0,95¹⁷.

Таблица 5

Определение размера выборки при условии, что доля случаев ненадлежащего КМП в генеральной совокупности не менее 15%

Генеральная совокупность		Выборка p=0.95
Количество случаев	Количество случаев ненадлежащего качества - 15%	Количество случаев	% от генеральной совокупности случаев
До 19	1-2	До 19	100
20	3	12	60
40	6	15	37,5
60	9	16	26,6
80	12	17	21
100	15	18	17
120	18	18	15
140	21	18	12,8
180	27	18	10
200 - 500	30-75	18	9 - 3,6

В табл. 6 приведены результаты формирования выборочной совокупности для экспертизы КМП в кардиологическом отделении стационара при проведении работы по оценке влияния новой системы тарификации на состояние КМП. За генеральную совокупность приняты все случаи лечения пациентов на отделении за месяц. Следует отметить, что несмотря на небольшое количество больных со стабильной стенокардией напряжения, они в типические группы включены, так как доля больных с этим диагнозом в 3-х других стационарах, где также проводилась экспертиза, была значительно больше. Всего выборка составила 55 случаев оказания помощи.

Таблица 6

Пример формирования выборки для проведения экспертизы КМП в кардиологическом отделении одного из стационаров города

Нозологические группы	Генеральная совокупность			Включено в выборку
	Выписано	Умерло	Всего	Выписанных	Умерших	Всего
Острый инфаркт миокарда	12	5	17	12	5	17
Нестабильная стенокардия	21	0	21	19	0	19
Хр. формы ИБС	92	5	97	12	5	17
Стенокардия напряжения	2	0	2	2	-	2
Прочие	4	2	6	-	-	-
Всего	131	12	143	45	10	55

Достоверность и объективность результатов экспертизы, в первую очередь, обусловлена качеством работы экспертов, но не меньшее влияние на результат оказывает работа организатора экспертизы. Именно от него зависит обеспечение проведения предварительного заседания экспертной группы, на котором эксперты должны: выработать согласованные критерии оценки КМП (с учетом стандартов процесса оказания помощи); организация процедуры метаэкспертизы для выявления расхождения мнений экспертов и контроля их объективности; подготовка сетевого графика выполнения работ, для завершения экспертизы в намеченные сроки; обобщение и анализ результатов экспертизы и многое другое. Для решения этих задач разработана и применяется технологическая карта процесса экспертизы КМП, включающая алгоритмы обобщения и анализа результатов, которая является составной частью инструкции по применению АТЭ КМП.
Все указанные материалы составили комплект документов, обеспечивающих инструктивно-методическое сопровождение АТЭ КМП.