В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 11 из 14)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

За годы внедрения в практику АТЭ КМП она применялась для решения многих проблем практического здравоохранения и ОМС. В качестве примера использования АТЭ КМП приведем результаты экспертизы, выполненной в одном из субъектов РФ для оценки влияния организационного нововведения (изменения системы тарификации) в здравоохранении на КМП и улучшения его состояния на специализированном отделении в одной из крупных больниц города N.
С введением новой системы тарификации оплата медицинских услуг в стационарах стала проводиться по следующему принципу: за первые 6-7 дней пребывания пациента больнице выплачивалось до 75-80 % тарифа, а оставшиеся 20-25 % в дальнейшем, независимо от длительности лечения. По мнению авторов, новая система тарификации должна была привести к интенсификации работы стационаров, улучшению качества диагностики и лечения и, как следствие, сокращению объемов госпитализации.

Экспертиза качества медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца, госпитализированным в стационары в экстренном порядке

Поводом для проведения экспертизы явилось резкое увеличение объемов экстренной госпитализации в регионе (на 28 %) после введения в 2001 г. новой системы тарификации медицинских услуг. На первый взгляд она привела к интенсификации работы стационаров, сокращению койко-дня (в среднем почти на 3 дня), увеличению оборота койки, т.е. улучшению традиционных объемных показателей деятельности ЛПУ. Вместе с этим, рост госпитализации привел, во-первых, к увеличению диспропорции в соотношении затрат на амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. После введения новой системы тарификации доля стационарной помощи увеличилась с 67 % в 2000 г. до 80 % и более в 2002 г. С учетом того, что стационарное лечение значительно дороже, финансовая ситуация в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) ухудшилась, прогрессивно росли долги страховых медицинских организаций (СМО) перед ЛПУ. Во-вторых, рост объема госпитализации сопровождался увеличением числа жалоб и обращений граждан на ненадлежащее КМП. Пациенты жаловались на то, что проходили лечение в непрофильных отделениях, выписывались недолеченными и т.п.

Основной прирост объема госпитализации пришелся на больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). С учетом этого обстоятельства, орган управления здравоохранением субъекта федерации создал комиссию по изучению ситуации, которая, с привлечением специализированного подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС), сформировала экспертную группу для проведения анализа КМП. Перед экспертами были поставлены следующие вопросы:

1. Какие типичные врачебные ошибки были допущены при оказании кардиологической помощи больным, поступившим в стационары?
2. Насколько была обоснована госпитализация больных кардиологического профиля, поступивших в эти стационары в экстренном порядке?
3. Каким образом новая система тарификации повлияла на качество медицинской помощи больным кардиологического профиля, поступившим в стационары?

Для проведения сравнительного анализа было отобрано два временных периода: февраль 2001 г. и аналогичный период 2003 г. В исследование были включены 4 типичных для региона стационара: два скорой медицинской помощи ("Больница А" и "Больница Б") и два соматических ("Больница В" и "Больница Г"). В каждом ЛПУ была проанализирована структура госпитализации больных ССЗ. Исследуемая генеральная совокупность составила 1729 случаев оказания помощи пациентам с болезнями системы кровообращения, госпитализированным в экстренном порядке в больницы А, Б, В и Г, в том числе 763 случая за один месяц 2001 г. и 966 случаев за аналогичный период 2003 г. На основании полученных данных были сформированы выборки для исследования КМП в случаях с удовлетворительным исходом госпитализации (выписанные больные), включившие в себя нозологические группы, суммарный объем которых составлял не менее 90 % от общего числа случаев оказания помощи в анализируемом стационаре за исследуемый период. В исследование были включены следующие заболевания: нестабильная стенокардия (НСт); острый инфаркт миокарда (ОИМ); кардиосклероз (КС), включая другие хронические формы ИБС; стенокардия напряжения стабильного течения (СтН). Другие немногочисленные нозологические формы, в основном составлявшие группу "Другие болезни сердечно-сосудистой системы" в выборочные совокупности не включались.
Учитывая, что в случаях с неблагоприятным исходам оказания медицинской помощи существует более высокая вероятность выявления ошибок с социально-значимыми негативными следствиями, все случаи летальных исходов по отобранным нозологическим группам были включены в выборку для проведения экспертизы КМП. Таким образом, выборка для проведения исследования составила 479 случаев оказания помощи, в том числе 238 за 2001 г. и 241 за 2003 г.
На первом этапе следовало сопоставить состояние качества КМП в 2001 и 2003 гг. Для этого использовалась структура КМП и количественные показатели состояния компонентов КМП. Анализ результатов экспертизы показал, что значимых различий в состоянии КМП как по временным периодам, так и по стационарам нет. В структуре КМП при ИБС, как в 2001 г., так и в 2003 г. преобладали случаи ненадлежащего качества (с врачебными ошибками), (96 % и 98 % соответственно) среди которых наибольшую долю занимали случаи с высоким риском негативного влияния ошибок на состояние пациентов (74 % и 78 % соответственно). Доля случаев с риском социально значимых для состояния пациентов врачебных ошибок (VI класс ненадлежащего КМП) составляла 13 % и 12 % соответственно (рис. 14).

Рис. 14. Структура качества медицинской помощи при ИБС по результатам экспертизы за 2001 и 2003 г.

Сравнение количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП подтвердило отсутствие динамики за периоды 2001 и 2003 гг. (табл. 7).

Таблица 7

Стандартизированные количественные показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи при ИБС

Количественные показатели КМП	2001 г.	2003 г.
Риск возникновения врачебных ошибок	9,0	9,0
Риск ухудшения состояния пациентов	2,1	2,3
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов	0,1	0,1
Риск неоптимального использования ресурсов	6,7	6,2

Однако, несмотря на отсутствие динамики в целом по годам, по отдельным стационарам или нозологическим формам такая динамика вполне могла быть. Для того чтобы ответить на эти вопросы, следовало сопоставить КМП в разных учреждениях и при основных нозологических формах. Сравнение состояния КМП в стационарах проводилось с использованием интегрированного показателя КМП. Анализ показал, что достоверной разницы в уровне качества оказываемой медицинской помощи между больницами нет (интегрированные показатели находятся в пределах ±3σ) как в 2001, так и 2003 гг. (рис. 15)

Рис. 15. Интегрированные показатели КМП в стационарах включенных в исследование (2001 и 2003 гг.).

На следующем этапе было сопоставлено КМП при основных нозологических формах, для чего также был использован интегрированный показатель состояния КМП. При его анализе при разных формах ИБС установлено, что в 2001 г. показатели КМП при КС были существенно лучше (-5,45 σ), чем при других нозологических формах, а в 2003 г. показатели КМП при ОИМ оказались существенно хуже (+ 3,91 σ), чем при других заболеваниях (рис. 16).

Рис. 16. Интегрированные показатели КМП при разных формах ИБС (ОИМ, ОКС, ОИМ, КС) за 2001 и 2003 гг.

За анализируемые периоды можно говорить об отрицательной динамике состояния КМП при КС и менее выраженной отрицательной динамике состояния КМП при ОИМ за счет некоторого увеличения доли случаев VI класса ненадлежащего КМП. Углубленный анализ причин указанной динамики показал, что сложившаяся ситуация может быть обусловлена тем обстоятельством, что в связи с увеличением объема госпитализации часть пациентов с ИБС (в основном с хроническими формами) попадали на непрофильные отделения (нефрология, гинекология, терапия и т.п.), на которых оказание квалифицированной помощи, ввиду отсутствия специалистов, затруднено.
Сравнительный анализ структуры врачебных ошибок по нозологическим формам и больницам подтвердил сделанный выше вывод об отсутствии разницы в состоянии КМП и позволил сделать заключение о систематических, т.е. не зависящих от стационара или оцениваемого периода, ошибках врачебного процесса.

По результатам экспертизы к типичным врачебным ошибкам было отнесено:

1. Отсутствие определения маркеров некроза миокарда, необходимых для диагностики ОИМ, дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома;
2. Отсутствие контроля свертываемости крови для оценки эффективности антикоагулянтной терапии;
3. Избыточное назначение лабораторных исследований, результаты которых не требуются для диагностики заболеваний, выбора, контроля лечения (чаще всего протромбин, фибриноген, общий белок, билирубин);
4. Установление диагноза основного заболевания (стенокардия напряжения и функциональный класс заболевания; нестабильная стенокардия; стадия гипертонической болезни), диагноза осложнений (сердечная недостаточность и ее стадия) без подтверждения данными расспроса и обследования пациентов;
5. Неназначение, либо неверный способ применения (доза, путь введения, режим применения) бета-блокаторов, гепарина и аспирина;
6. Избыточное назначение лекарственных средств, не оказывающих влияния на эффективность проводимого лечения (рибоксин, папаверин, анальгин и др.);
7. Недостаточно полные рекомендации по фармакотерапии на амбулаторном этапе лечения;
8. Избыточная, без показаний, экстренная госпитализация больных из групп "Кардиосклероз" и "Стенокардия напряжения".