В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 12 из 14)
По результатам экспертизы были сделаны следующие выводы о негативных следствиях врачебных ошибок:
1. Более 21 % всех выявленных ошибок (в среднем около 2 ошибок на случай) негативно влияют или могут влиять на состояние пациентов (каждый 5-й пациент), при этом в 12 % случаев следствия являются социально значимыми, т.е. влияние на состояние пациентов реально и существенно. Таким образом, для каждого десятого - двенадцатого пациента существует вероятность столкнуться с ВО, которая может реально ухудшить его состояния вплоть до преждевременной смерти, инвалидизации, удлинения сроков нетрудоспособности;
2. Неоптимальность использования ресурсов медицинских учреждений встречается значительно чаще. Около 71 % ВО приводят к неоптимальному их использованию. При этом независимо от нозологической формы или этапа врачебного процесса перерасход ресурсов всегда превышает их неполное использование.
Анализ обоснованности госпитализации пациентов показал:
1. Частота высказываний экспертов КМП по поводу необоснованности госпитализаций в 2001 и 2003 г.г. не претерпела существенных изменений. Доля необоснованных госпитализаций была наибольшей в группах больных стенокардией напряжения (до 37 % случаев) и кардиосклерозом (до 44 % случаев), что обусловлено экстренной госпитализацией больных по поводу ухудшения течения хронических состояний, а также гипердиагностикой острых нозологических форм. Кроме того, следует отметить, что неудовлетворительное описание расспроса пациентов не позволило судить об обоснованности диагноза нестабильной стенокардии примерно в 15 % случаев, что в свою очередь не позволило экспертам оценивать обоснованность госпитализаций в этих случаях.
Таким образом, результаты экспертизы КМП позволили сделать общий вывод о том, что отсутствие статистически достоверной динамики структуры ненадлежащего КМП и показателей состояния отдельных компонентов КМП свидетельствует о том, что внедрение новой системы оплаты медицинских услуг не оказало положительного влияния на состояние КМП больным ИБС. Более того, увеличение в 2003 г. прогнозируемого числа случаев экстренной госпитализации в среднем на 33 % приводит к росту абсолютного числа врачебных ошибок и их негативных следствий, обусловленных, в первую очередь, неоптимальным использованием ресурсов ЛПУ.
В соответствие с действующими в субъекте нормативными актами18, СМО должны осуществлять вневедомственный контроль КМП с целью обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего объема и качества. Однако, согласно результатам экспертизы КМП и отчетам СМО ни одна из организаций за указанные периоды экспертизы не проводила и санкций к ЛПУ не предъявляла. Если бы СМО контролировали КМП и своевременно выставляли санкции, то в 2003 г. размер неоплаты (снижения оплаты) составил бы 16 123 434 р. или 45,6 % от всего объема средств на оплату стационарной помощи. Структура удержаний представлена на рис. 17.
Рис. 17. Реальная стоимость медицинских услуг больным кардиологического профиля в 4-х стационарах за первое полугодие 2003 г. с учетом состояния КМП.
По стационарам размер удержаний средств распределился следующим образом (рис. 18).
Рис. 18. Соотношение обоснованной и необоснованной оплаты медицинских услуг в 4-х стационарах региона (рубли).
Как следует из представленных на рис. 18 данных, в соматических стационарах доля необоснованной оплаты медицинских услуг значительно выше, чем в стационарах экстренной помощи. В больницах В и Г она составила 52,5 % и 62,5 % соответственно, т.е. при условии нормально организованного вневедомственного контроля эти ЛПУ могли лишиться более половины средств. В стационарах экстренной помощи эти цифры меньше 38,7 % в больнице Б и 48,4 % в больнице А. Следует подчеркнуть, что указанные цифры не включают ущербов по возмещению морального и материального вреда пациентам, более 10 % из которых имели все основания требовать их возмещения. Можно предположить, что в случае судебных исков ущерб для ЛПУ увеличился бы в несколько раз.
Проведенный анализ позволил комиссии сделать следующие выводы:
1. Введение в действие новой методики оплаты стационарной помощи с 1 января 2001 года привело к росту госпитализации. Общее количество госпитализаций больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 4-х стационарах за первое полугодие 2003 года увеличилось на 32 % по сравнению с аналогичным периодом 2001 года. Наибольший прирост госпитализаций отмечен в группах заболеваний с хроническими формами ИБС: стенокардией напряжения - 30,8 % и кардиосклерозом - 41,4 %.
2. Рост госпитализации после введения новой системы тарификации сопровождался ростом числа необоснованных госпитализаций.
3. Как при старой, так и при новой системах тарификации значительная доля средств ОМС использовалась нерационально за счет оплаты необоснованной госпитализации.
Таким образом, по результатам экспертизы можно сделать вывод о том, что организационные мероприятия, включая и изменения финансирования, без целенаправленной работы не приведут к улучшению КМП и, более того, может сложиться ситуация, когда интенсифицируется производство брака, что и случилось в приведенном примере.
Приведенный пример не означает, что КМП невозможно улучшать. При условии, что принимаются обоснованные решения, направленные на устранение типичных ошибок, добиться улучшения КМП можно даже в условиях недостаточного финансирования.
Пример улучшения КМП при острых инфарктах миокарда в больнице Б
Определение мероприятий по улучшению КМП необходимо начинать с выявления типичных и наиболее значимых ВО, для чего используется анализ структуры ВО. На первом этапе оценивали динамику ВО в 2001 и 2003 гг. Анализ врачебных ошибок при ОИМ за указанные периоды показал, что значимых изменений ни в количестве, ни в структуре ВО не было (табл. 8).
Таблица 8
Распределение врачебных ошибок в группе "Острый инфаркт миокарда"
| Блоки, подблоки врачебного процесса | ОИМ - 2001 г. | ОИМ - 2003 г. |
| Количество случаев | 62 | 61 |
| Кол-во ВО на 1 случай | 9,44 | 9,11 |
| Сбор информации | 3,74 | 3,74 |
| Непосредственные исследования | 0,26 | 0,1 |
| Жалобы | 0,21 | 0,04 |
| Анамнез болезни | 0,05 | 0,04 |
| Физикальные исследования | 0,01 | 0,02 |
| Лабораторная диагностика | 2,61 | 2,94 |
| исследование не проведено | 0,90 | 0,84 |
| исследование проведено излишне | 0,83 | 1,37 |
| замечания по проведению | 0,80 | 0,59 |
| замечания по времени назначения | 0,07 | 0,12 |
| замечания по описанию | 0,00 | 0,02 |
| Инструментальная диагностика | 0,72 | 0,42 |
| исследование не проведено | 0,58 | 0,31 |
| исследование проведено излишне | 0,02 | 0,02 |
| замечания по проведению | 0,02 | 0,03 |
| замечания по времени назначения | 0,02 | 0,03 |
| замечания по описанию | 0,06 | 0,04 |
| Консультации специалистов | 0,07 | 0,08 |
| консультация не проведена | 0,05 | 0,08 |
| замечания по времени назначения | 0,02 | 0,01 |
| Описание эффекта лечения | 0,08 | 0,2 |
| Диагноз | 1,39 | 1,79 |
| Замечания по рубрификации | 0,02 | 0 |
| Замечания по времени постановки | 0,11 | 0,11 |
| Замечания по содержанию | 1,26 | 1,68 |
| Основной диагноз | 0,36 | 0,85 |
| исключить компоненты | 0,15 | 0,33 |
| дополнить компоненты | 0,20 | 0,46 |
| изменить нельзя, мало данных | 0,01 | 0,06 |
| Сопутствующий диагноз | 0,31 | 0,41 |
| исключить компоненты | 0,02 | 0,01 |
| дополнить компоненты | 0,26 | 0,34 |
| изменить нельзя, мало данных | 0,02 | 0,06 |
| Диагноз осложнений | 0,59 | 0,43 |
| исключить компоненты | 0,15 | 0,13 |
| дополнить компоненты | 0,40 | 0,22 |
| изменить нельзя, мало данных | 0,05 | 0,08 |
| Лечение | 3,84 | 3,16 |
| Фармакотерапия | 3,80 | 3,05 |
| Сочетание препаратов | 0,08 | 0,06 |
| Замечания по времени назначения и отмены | 0,68 | 0,57 |
| Замечания по применению | 0,80 | 0,82 |
| Замечания по описанию | 0,02 | 0,01 |
| Замечания по выбору препаратов | 2,22 | 1,6 |
| применено, но не показано | 1,02 | 0,89 |
| противопоказано | 0,05 | 0,06 |
| не применено, но показано | 1,14 | 0,65 |
| Лечебные манипуляции | 0,01 | 0,03 |
| ЛФК | 0,00 | 0,08 |
| Хирургические методы | 0,03 | 0 |
| Преемственность | 0,48 | 0,42 |
| Замечания по месту дальнейшей помощи | 0,14 | 0,17 |
| Замечания по времени передачи пациента | 0,08 | 0,08 |
| Замечания по информационному обеспечению | 0,26 | 0,17 |
Как следует из представленных данных, практически отсутствует динамика ошибок при обследовании пациентов и определению преемственности, несколько уменьшилось количество ошибок лечения, но при этом возросло количество ошибок диагноза.
Результаты экспертизы, выполненной в 2003 г., явились основой для выработки управленческих решений по улучшению КМП. Так на этапе сбора информации типичными ошибками являлись излишняя лабораторная диагностика (фибриноген, протромбин, билирубин) и невыполнение необходимых исследований (тропанин, МВ-фракция креатинфосфокиназы). Типичной ошибкой диагноза являлось отсутствие определения функционального класса стенокардии после перенесенного ОИМ. Ошибки лечения заключались в неверном способе применения (доза, путь введения, режим применения) бета-блокаторов, гепарина и аспирина. Немногочисленные ошибки преемственности были связаны в основном с отсутствием санаторно-курортной реабилитации пациентов и недостаточных рекомендациях по дальнейшему лечению.
На следующем этапе анализа следовало определить в стабильном или нестабильном состоянии находится специализированное отделение для лечения ОИМ, иначе говоря, есть разница в качестве работы врачей или нет. Это необходимо для выбора адреса планируемого управленческого решения: или оно должно быть направлено на всю систему (всех сотрудников отделения) при стабильном состоянии, или на конкретных врачей (отдельные элементы системы) при нестабильном ее состоянии. Для получения такой информации необходимо сопоставить интегрированные показатели КМП по врачам отделения (рис. 19).