В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 13 из 14)

Рис. 19. Интегрированные (нормированные) показатели КМП по 4 врачам отделения ОИМ.

Как следует из представленных данных, несмотря на то, что интегрированный показатель КМП у врача П. казалось бы хуже (2,87), чем у других врачей отделения, достоверной разницы в качестве оказываемой ими помощи нет (все показатели укладываются в диапазон 3 ). Следовательно для улучшения КМП при ОИМ в больнице Б необходимо было принимать решение направленное на всю систему в целом.

Утвержденное главным врачом больницы Б управленческое решение, включало:

1. Создание и внедрение учрежденческих стандартов медицинской помощи с регламентацией сбора информации о пациенте: данных опроса, осмотра, лабораторного, инструментального обследования; формулирования диагноза, лечения, рекомендаций на последующий этап лечения.
2. Проведение семинаров для врачей по проблемам обследования и лечения острых форм ИБС.
3. Разбор типичных ошибок с врачебным составом профильных отделений.
4. Определение надбавок к заработной плате с учетом результатов экспертизы КМП.
5. Закупку и установку недостающего оборудование для исключения общих (системных) ошибок (например, реактивы для проведения тропанинового теста и дозаторы для введения медикаментов).
6. Проведение мониторинга соблюдения утвержденных в больнице стандартов медицинской помощи с применением временных индикаторов качества.

Следует обратить внимание на п. 4 данного решения. Для дифференцированного определения надбавок врачам отделения в больнице Б использовали еще один из используемых в АТЭ КМП методов статистического управления качеством - анализ (диаграмма) Парето. Этот метод позволяет определить вклад элемента (врача, отделения и т.п.) в общее ненадлежащее КМП, принятое за 100 %. На рис. 20 приведена диаграмма Парето по 4 врачам отделения ОИМ. Как следует из приведенных данных, вклад врача П. в ненадлежащее КМП на отделении был самым значительным и составил почти 38%. Наименьший вклад был у врача З. - 16%. Распределение надбавок в больнице осуществлялось обратно пропорционально доле врача в общем ненадлежащем КМП.

Рис. 20. Диаграмма Парето по 4 врачам отделения ОИМ.

Через полгода после реализации управленческого решения в больнице была выполнена повторная экспертиза КМП, пациентам с ОИМ. Структура КМП представлена на рис. 21, а количественные показатели состояния компонентов КМП в табл. 9.

Рис. 21. Структура КМП при ОИМ в больнице Б в 2003 и 2005 гг.

Таблица 9

Количественные показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи пациентам с ОИМ в Больнице Б

Количественные показатели КМП	2003 г.	2005 г.
Риск возникновения врачебных ошибок	9,1	4,4
Риск ухудшения состояния пациентов	2,6	1,2
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов	0,3	0,01
Риск неоптимального использования ресурсов	6,6	4,6

Как следует из приведенных данных в больнице Б КМП больным ОИМ значительно улучшилось: с 1 % до 17 % увеличилась доля случаев без ошибок, а доля случаев с высоким риском социальных следствий (VI класс ненадлежащего КМП) уменьшилась с 24 % до 3 %. Уменьшилась также доля случаев с риском ухудшения состояния пациентов (58 % и 45 % соответственно). В то же время в два раза выросла доля случаев с неоптимальным использованием ресурсов (с 17 % до 35 %). Это было связано с тем, что ошибки излишнего лабораторного обследования пациентов пока сохранялись. Положительную динамику структуры КМП подтверждают и количественные показатели состояния компонентов КМП. Так риск возникновения ВО и риск ухудшения состояния пациентов уменьшились в более чем два раза. Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов снизился на порядок. Несколько меньше положительная динамика риска неоптимального использования ресурсов, что подтверждают данные роста в структуре случаев II класса ненадлежащего КМП.
Таким образом, приведенный пример управления КМП в рамках отдельного медицинского учреждения подтверждает возможность улучшения КМП при условии правильного применения информации о состоянии качества, получаемой с применением автоматизированной технологии и наличии целенаправленных действий руководителя учреждения, направленных на устранение проблем с КМП.
В заключение отметим, что приведенные примеры использования АТЭ КМП демонстрируют возможности ее применения для решения масштабных задач, стоящих перед здравоохранением региона и в то же время ее использование дает необходимую информацию для решения проблем стоящих перед отдельным медицинским учреждением.

Обобщая представленные разделы, отметим, что АТЭ КМП обладает следующими преимуществами перед другими экспертным методами:

1. Наличие регламента подготовки, организации и проведения экспертизы КМП снижает вероятность появления как случайных, так и системных ошибок в работе экспертов;
2. Необходимость обоснования (описания негативных следствий) врачебных ошибок, снижает субъективизм экспертов;
3. Проведение процедуры метаэкспертизы, предоставляет возможность контроля качества работы экспертов на этапе промежуточных результатов (протокола экспертизы), до момента подготовки итоговых документов (заключения) и тем самым также уменьшает вероятность появления ошибок.