В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 2 из 14)
Оценка КМП по результатам опросов
Наиболее распространенным способом изучения удовлетворенности потребителей являются их опросы. Результаты последних, по некоторым данным, достаточно хорошо коррелируют с результатами оценки КМП, проводимой с использованием других методов.
Результаты опросов, отражающие степень удовлетворенности пациентов медицинской помощью, очень часто определяются отношением пациентов к организации медицинского обслуживания, условиям оказания медицинской помощи, деонтологическим аспектам поведения медицинского персонала. Приоритетным направлением для улучшения КМП, с точки зрения пациентов, очень часто является решение проблем медицинского ухода и быта больных.
Безусловно, низкий уровень удовлетворенности потребителей по результатам опросов может свидетельствовать об общем неблагополучном положении в системе здравоохранения. Вместе с тем, как отмечает философ Е. Ярославцева², показатель удовлетворенности пациента качеством медицинской услуги в принципе не имеет максимума. С точки зрения пациента, не может существовать абсолютно совершенной услуги, поскольку всякая удовлетворенная потребность рождает новую, более сложную и по качеству, и по уровню исполнения.
С другой стороны, в тех случаях, когда претензии со стороны пациентов отсутствуют, нет гарантии того, что их право на безопасную медицинскую помощь не нарушено. Наличие такого положения дел можно подтвердить результатами тематических экспертиз КМП. Как правило, в выборки не включались случаи медицинской помощи, по которым были жалобы. Однако, в среднем в 30% случаев были зарегистрированы ошибки, негативно влияющие на состояние пациентов.
Не принижая значения мнения граждан о развитии здравоохранения и деятельности отдельных врачей, заметим, что данные опросов населения должны сопоставляться с данными экспертов КМП. Полагаем, что именно по этой причине при реализации международного проекта ВОЗ "Медицинский профессионализм в новом тысячелетии: врачебный кодекс" предусмотрены со стороны медицинского сообщества обязательства по уважению пациентов и постоянному повышению качества медицинской помощи.
Необходимо подчеркнуть, что правильное проведение и интерпретация данных опросов невозможны без участия социологов и психологов. Выводы, сделанные по результатам опросов населения о КМП, проводимых без соответствующего методического обеспечения (на что указывают специалисты), можно считать, как минимум, сомнительными. Возможность применения опросов не исключена, при условии, что правила проведения и обработки результатов будут не только научно обоснованы, но и согласованы, как минимум, с членами действующих профессиональных медицинских ассоциаций.
Оценка КМП по процессу ее оказания
По мнению американского исследователя Д. Стефана (1988) - оптимальный процесс лежит в основе оптимальных результатов, структуры и, в конечном итоге, оптимальной цены медицинской помощи. Согласно Международному стандарту (МС) ИСО 9000:2000³, процесс - это система деятельности, использующая ресурсы для преобразования входа (процесса) в выход. В своей работе мы использовали классическое представление о процессе, который характеризуется наличием входа, преобразующего воздействия, выхода и обратной связью. Медицинская помощь, как вид деятельности, представляет собой совокупность процессов взаимодействия врачей, пациентов, медицинских сестер, технического и обслуживающего персонала, администрации и др. В этом ряду, базовым является процесс взаимодействия врача и пациента, присущий любому виду медицинской помощи. Остальные процессы являются вспомогательными, направленными на обеспечение основного технологического процесса. В графическом виде данный процесс представлен на рис. 1.
Рис. 1. Модель врачебного процесса.
Для врачебного процесса "входом" являются исходная характеристика состояния пациента, требующая изменения: заболевание, тяжесть состояния, нарушение толерантности к физическим нагрузкам, функциональные нарушения и т.д. "Выходом" врачебного процесса является результат лечения больного, выражающийся в выздоровлении, улучшении состояния, стабилизации течения заболевания, развитии осложнений, летальном исходе и т.д. Преобразование исходного состояния больного в результат медицинской помощи осуществляется врачом, который использует для этого свои знания, навыки, профессиональное мастерство, а также различные виды ресурсов: диагностики, лечения, финансовые и др. Таким образом, КМП, в первую очередь, обеспечивается действиями врачей при расспросе и обследовании больного, установлении диагноза, назначении лечения и определении тактики.
Врачебный процесс состоит из этапов сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности. Указанные этапы объединены временными, пространственными, причинно-следственными связями и могут рассматриваться как элементы процесса оказания помощи. Результатом выполнения (выходом) каждого предшествующего этапа врачебного процесса являются определенные действия врача (проведение исследований, постановка диагноза, назначение препаратов и т.д.), а также те фактические данные (результаты исследований, содержание диагноза, оценка эффективности лечения), которые становятся основой для выполнения последующего этапа. Собранная путем расспроса и дополнительных исследований информация о пациенте становится основой для постановки диагноза, выбора и коррекции лечения. Установленный диагноз, являясь результатом анализа фактических данных о пациенте и его заболевании, служит основанием для назначения лечения и/или определения дальнейшей тактики. Содержание этапов врачебного процесса зависит от современного уровня развития медицинских знаний и технологий, материально-технического обеспечения врачебного процесса, особенностей конкретного больного и профессиональной способности врача (т.е. квалификации) к оказанию медицинской помощи надлежащего качества.
Оценка КМП по процессу ее оказания предусматривает детальный анализ правильности выполнения этапов лечебно-диагностического процесса с учетом всех, подлежащих учету факторов и взаимозависимостей, влияющих на его качество. Наиболее полную информацию о качестве профессиональной деятельности врачей, лечебных подразделений и учреждений предоставляет экспертный метод. Экспертиза, это исследование объекта, проводимое сведущим лицом (экспертом), обладающим специальными (профессиональными) знаниями; с применением специальных методов; имеющее целью получение нового знания об объекте, которое оформляется в виде мотивированного заключения4. Под специальными знаниями, которыми обладает эксперт, понимаются научные, профессиональные знания, которые не являются общеизвестными, а приобретаются в ходе специального обучения (в нашем случае специальные знания - это медицинские знания). Экспертизой является применение специальных знаний не в любой форме, а только в виде исследования, то есть, практического познания конкретных фактов, явлений с использованием положений науки, научных средств и методов, по научно разработанной и практически апробированной методике.
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Почти четвертая часть страховых медицинских организаций (СМО) в РФ для оценки КМП используют методы количественной экспертной оценки, к которым относится методика интегрированной оценки качества (МИОК) медицинской помощи и ее модификации5. Эта методика была разработана задолго до создания в стране системы ОМС и рекомендована к применению МЗ РСФСР в 1987 году6. Она лежит в основе АТЭ КМП, которая имеет целый ряд преимуществ перед старой версией.
Для того чтобы наилучшим образом показать преимущества нового метода, целесообразно рассмотреть процесс его создания поэтапно. Это позволит составить ясное представление об АТЭ КМП, ее преемственности с МИОК и обосновать целесообразность применения созданной информационной технологии для исследования качества врачебной деятельности.
Этапы создания Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи
Представляемый метод экспертизы КМП создавался в два этапа. На первом этапе (1984 - 1990 гг.) изучались сведения о причинах и следствиях врачебных ошибок, разрабатывалась и внедрялась в практику МИОК и анализировались перспективы ее дальнейшего применения и развития. Особое внимание в это время уделялось формированию перечня типичных выражений мнения экспертов при описании врачебных ошибок и их следствий, который в последующем лег в основу формализованного языка экспертизы КМП.
На втором этапе (1991 - 1996) разрабатывалась АТЭ КМП, уточнялись программы и возможности обучения врачей ее применению в практике, выполнялась работа по созданию понятийного аппарата, готовилась инструктивно-методическая документация по организации и проведению экспертизы КМП. В это же время была обоснована возможность использования результатов экспертизы для улучшения КМП.