1. Несовершенство современной медицинской науки, методов диагностики и лечения.
2. Особенности больного: атипичное или малосимптомное течение заболевания, тяжесть состояния больного, невозможность контакта с пациентом и др.
3. Недостаточное материально-техническое обеспечение медицинской помощи: отсутствие лечебно-диагностического оборудования, средств, материалов, необходимого кадрового состава и др.
Поскольку наличие объективных причин ошибок клинической практики означает невозможность для врача в конкретной ситуации действовать иначе, правомочность использования термина "врачебная ошибка", как неправильного действия (бездействия) конкретного субъекта, в таких случаях сомнительна. В этих случаях представляется более целесообразным использовать термин "медицинская ошибка".
К врачебным ошибкам следует относить объективно неправильные действия (бездействие) врача, то есть такие, которые противоречат логике выполнения врачебного процесса, не соответствуют общепризнанным положениям (правилам) медицины (клиническим протоколам, стандартам, рекомендациям) и являются предотвратимыми в конкретной ситуации.
В основе такого рода неправильных действий (бездействия) при расспросе и обследовании больного, установлении диагноза, выборе и проведении лечения, определении дальнейшей тактики лежит недостаточная профессиональная способность врачей к качественному оказанию медицинской помощи. Для конкретного врача - это отсутствие необходимых теоретических знаний и навыков, недостаточный опыт, неумение применить знания в практике, неправильное клиническое мышление. Для устранения такого рода ошибок нужно восполнить пробелы в знаниях, дисциплинировать клиническое мышление, приобрести необходимый опыт. В то же время, врач может допустить ошибку случайно, вследствие усталости, плохого самочувствия, под влиянием самого пациента. Такие ошибки встречаются в единичных случаях и, как правило, не имеют значимых последствий для пациента.
К сожалению, когда речь заходит о врачебных ошибках, у большинства возникает образ недобросовестного врача, который виноват и должен быть наказан. Однако результаты многочисленных тематических экспертиз КМП, проведенных в разных регионах РФ, в том числе и в Санкт-Петербурге, подтверждают общеизвестные постулаты управления, согласно которым до 94 % дефектов (ошибок), в медицине несколько меньше, возникающих в процессе производства товара или услуги и обусловливающих их ненадлежащее качество, являются системными и требуют системных мер воздействия.
В ряду системных причин врачебных ошибок следует выделить три, наиболее значимые группы факторов:
1. Недостаточная профессиональная способность группы врачей к оказанию отдельных видов помощи:
o отсутствие специальной подготовки группы врачей к оказанию отдельных видов помощи (например, непрофильных для отделения);
o недостаточный опыт оказания отдельных видов помощи (например, в связи с малой частотой выполнения оперативных вмешательств и т.д.);
o отсутствие условий для совершенствования знаний и клинического мышления.
2. Неполноценное организационно-методическое обеспечение процесса медицинской помощи:
o дефекты ресурсного обеспечения лицензированных видов помощи;
o отсутствие должного информационного обмена между вспомогательными службами и клиническими отделениями;
o недостаточная координация работы диагностических и клинических подразделений (служб);
o неудовлетворительное методическое обеспечение врачебного процесса рекомендациями, алгоритмами, клиническими протоколами, правилами, определяющими его технологию с учетом существующего уровня материально-технического обеспечения ЛПУ.
3. Ненадлежащее управление процессом медицинской помощи
o отсутствие или неадекватная система планирования, организации, контроля, мотивации и стимулирования работы врачей.
Определение врачебной ошибки, однако, не может считаться завершенным без установления связи врачебной ошибки с состоянием КМП. Объективно неправильное действие (бездействие) врача можно расценивать как врачебную ошибку только при условии, что оно оказало или с высокой степенью вероятности могло оказать негативное влияние на состояние компонентов (существенных признаков) КМП.
В своей работе мы используем следующее определение: врачебная ошибка - это такое объективно неправильное предотвратимое действие или бездействие врачей, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Данное определение позволяет при выборе первоочередных мер по улучшению КМП сосредоточить внимание на тех предотвратимых дефектах процесса оказания медицинской помощи, которые обусловлены недостаточной квалификацией лечащих врачей, а также их руководителей, отвечающих за организацию и управление медицинской помощью.
Исходя из определений КМП и ВО, сформулированных на основе единых существенных признаков (технология, риск, ресурсы, удовлетворенность), предложены характеристики процесса оказания медицинской помощи надлежащего и ненадлежащего качества.
Медицинская помощь надлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Данные определения надлежащего и ненадлежащего КМП характеризуют два его диаметрально противоположных состояния. Первое из них соответствует стандарту качества, который Ф. Кросби9 и Л.У. Кеннеди10 определяют как бездефектную деятельность или "нулевой дефект". Поскольку в практике оказание медицинской помощи без врачебных ошибок встречается не часто, надлежащее КМП следует рассматривать как идеальную модель, к которой необходимо стремиться. Степень отличия от нее реального случая оказания медицинской помощи определяется главным образом последствиями врачебных ошибок, которые могут влиять как на состояние отдельного компонента КМП, так и на состояние нескольких компонентов одновременно. Комбинация негативных следствий врачебных ошибок для состояния компонентов КМП определяют степень их значимости, что позволяет разделить врачебные ошибки на 4 ранга тяжести.
К первому рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является социально значимое (риск удлинения сроков лечения, риск инвалидизации или риск преждевременной смерти пациентов) реальное ухудшение состояния пациентов. Например, вследствие противопоказанного введения сердечных гликозидов у больного развивается фатальная фибрилляция желудочков.
Ко второму рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является негативное влияние на состояние пациента без риска неблагоприятных социальных следствий. Например, неприменение отхаркивающих средств при лечении бронхита, которое повлияло на состояние пациента, но не привело к удлинению сроков лечения.
К третьему рангу тяжести относятся врачебные ошибки, наиболее значимым следствием которых является неоптимальное использование ресурсов без влияния на состояние пациента. Например, необоснованное назначение неинформативных в данном случае лабораторных или инструментальных исследований.
К четвертому рангу тяжести относятся врачебные ошибки, затрудняющие выполнение процесса оказания медицинской помощи, и/или оценку процесса оказания помощи, и/или оценку потребности в ресурсах здравоохранения. Как правило, это ошибки ведения медицинской документации, например, отсутствие сведений о дозе назначенного препарата при достигнутом эффекте лечения (невозможно оценить правильность лечения) или отсутствие в заключительном диагнозе сопутствующей патологии, не требовавшей лечения в настоящее время.
Ранжирование врачебных ошибок по степени тяжести их следствий позволяет распределить случаи оказания медицинской помощи по 6-ти классам (уровням) ненадлежащего КМП в зависимости от наличия в них ошибок того или иного ранга (таблица 1) и тем самым получить характеристику КМП в совокупности случаев (например, отделении, учреждении, регионе и т.д.).