В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 5 из 14)

Таблица 1

Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи

Классы ненадлежащего КМП	Группы негативных следствий врачебных ошибок						Ранги врачебных ошибок
	Социальные ресурсы	Состояние пациента	Ресурсы здравоохранения	Процесс оказания помощи	Оценка процесса оказания помощи	Оценка потребности в ресурсах здравоохранения
I	IV
II	III
III	II
IV
V	I
VI

Примечание: черным фоном выделены обязательные группы негативных следствий, серым - не обязательные, но возможные группы следствий (например, применение противопоказанного средства лечебного воздействия могло затруднить процесс оказания помощи, но главное, что оно привело к социально значимому ухудшению состояния пациента).

К первому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых имеются только врачебные ошибки 4-го ранга тяжести. В основном это случаи с ошибками расспроса, физикального исследования, ведения медицинской документации (например, в диагноз не включено сопутствующее заболевание, не требующее лечения; не указана доза препарата при достигнутом эффекте лечения), затруднившие процесс, оценку процесса оказания помощи или оценку потребности в ресурсах.
Ко второму классу ненадлежащего качества относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 3-го ранга тяжести, приведшие к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и ОМС. Например, недостаточное или избыточное назначение лабораторных, инструментальных исследований, не приведшие к ошибкам постановки диагноза и лечения.
К третьему классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 2-го ранга тяжести, но при этом ресурсы здравоохранения и ОМС используются оптимального. Примером может служить неверный выбор пути введения (в/м вместо в/в) необходимого препарата.
К четвертому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 2-го ранга тяжести и использование ресурсов здравоохранения и ОМС является неоптимальным. Например, неверный выбор лечебной тактики, приведший к неэффективному лечению и необоснованной трате медикаментов.
К пятому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 1-го ранга тяжести, но при этом ресурсы здравоохранения и ОМС используются оптимально. Например, позднее выполнение необходимого оперативного вмешательства (язвенное или маточное кровотечение) не снизило риска преждевременной смерти пациента, но при этом все необходимые ресурсы были задействованы.
К шестому классу ненадлежащего КМП относятся случаи, в которых наиболее значимыми являются врачебные ошибки 1-го ранга тяжести и использование ресурсов здравоохранения и ОМС является неоптимальным.
Таким образом, в случаях 1 класса ненадлежащего КМП изменено состояние только одного компонента КМП - а именно, выполнения медицинских технологий.
В случаях 2 класса - имеется изменение состояния двух компонентов КМП - выполнения медицинских технологий и оптимальности использования ресурсов.
В случаях 3 класса ненадлежащего КМП имеется изменение состояния двух компонентов КМП - риска для пациента от неквалифицированного медицинского вмешательства и выполнения медицинских технологий.
В случаях 4 класса ненадлежащего КМП изменено состояние трех компонентов КМП - помимо повышения риска для пациента от неквалифицированного медицинского вмешательства и нарушения выполнения медицинских технологий, имеется неоптимальное использование ресурсов.
Случаи 5 и 6 классов ненадлежащего КМП отличаются от 3 и 4 классов тем, что негативное влияние на состояние пациента является социально значимым, т.е. вследствие врачебных ошибок повышается риск удлинения сроков лечения, инвалидизации или преждевременной смерти пациента.
Предложенные классификации являются основой для расчета количественных характеристик КМП в отдельном случае оказания помощи, но по отдельным случаям нельзя судить, например, о квалификации врача или о состоянии КМП в отделении. Для того чтобы количественно отразить состояние КМП в совокупности случаев, предложены показатели рисков для состояния компонентов КМП (рис. 3) и показатели структуры ненадлежащего КМП.

Рис. 3. Количественные показатели компонентов КМП.

К количественным показателям состояния компонентов КМП относятся: риск возникновения ВО, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения ВО, соответствующих негативных их следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно. Указанные показатели позволяют количественно охарактеризовать состояние отдельных компонентов КМП (рис. 3).
Сравнение состояния КМП в разных выборках при наличии 4-х показателей затруднено, а использование в качестве интегрирующего среднеарифметического значения рисков невозможного, так как при этом высок риск нивелирования таких количественных показателей как риск ухудшения состояния пациентов и риск социально значимого ухудшения состояния пациентов. Это происходит потому, что, как правило, значения риска возникновения врачебных ошибок больше 1 (по нашему опыту максимум - 27 ВО на случай), а значения риска ухудшения состояния пациентов и риска социально значимого ухудшения состояния пациентов, как правило, на один и два порядка меньше соответственно. В такой ситуации при использовании среднеарифметических значений КМП в учреждении, где ошибок мало, но зато почти каждая негативно влияет на состояние пациентов (ошибки 1 и 2 ранга тяжести), будет лучше, чем в учреждении, где ошибок больше, но все они связаны с ведением медицинской документации (ошибки 4 ранга тяжести). По этой причине для характеристики состояния КМП, используется интегрированный (нормированный) показатель состояния КМП. Данный показатель предназначен для сравнения состояния КМП в нескольких (не менее трех) совокупностях, например, среди нескольких врачей, отделений, медицинских учреждений и т.д.
При расчете интегрированного (нормированного) показателя КМП последовательно определяется среднее значение для каждого из показателей состояния компонентов КМП (рисков), которое принимается за условный ноль (например, среднее для риска возникновения ВО может быть равным 5,6 и оно принимается за условный 0). Затем определяется среднеквадратичное отклонение значения показателя конкретного риска в выборке от условного 0. Отклонение может быть со знаком (+) и знаком (-). Степень отклонения измеряется в условных единицах - σ (сигмах). Положительное значение отклонения означает, что значение конкретного риска больше чем в группе, отрицательное – меньше (во столько-то сигм). Следует понимать, что среднее значение и, соответственно, уровень условного ноля свой для каждого из количественных показателей компонентов КМП, но степень отклонения уже становиться сопоставимой. Затем значения отклонений всех показателей суммируются с учетом знаков и получают интегрированный (нормированный) показатель КМП. Этот показатель позволяет ранжировать сравниваемые совокупности по состоянию КМП (пример, рис. 4), а также определять статистическое состояние системы с выявлением общих или особых причин ненадлежащего КМП. Выход интегрированного (нормированного) показателя КМП за пределы (+) 3σ означает, что КМП хуже системного уровня для анализируемой совокупности, а выход за пределы (-) 3σ – лучше системного. Выход за контрольные границы указывает на наличие особых причин отклонений показателей КМП и определяет то, какие управленческие решения следует принимать для улучшения КМП. Так в случае стабильного состояния системы решения должны быть системными, т.е. направленными на все элементы (на все отделение, учреждение, системы здравоохранения и т.д.) в зависимости от того, что было принято за базовую систему. При нестабильном состоянии – планируемые мероприятия должны быть направлены на отдельные элементы системы (конкретного врача, отделение, медицинское учреждение и т.д.), опять таки в зависимости от того, что было принято за базовую систему.

Рис. 4. Пример сопоставления КМП в 9 отделениях медицинского учреждения до (1 - нестабильное состояние) и после (2 – стабильное состояние) реализации управленческих решений по улучшению КМП.

На рис. 4 приведены данные, согласно которым по результатам первой экспертизы состояние системы (за систему принимается все медицинское учреждение) нестабильное, так как показатели КМП в отделениях А и Б выходят за пределы (-) 3σ (т.е. лучше). После реализации мероприятий по изменению ситуации состояние системы стабилизировалось, показатели всех отделений укладываются в пределы (±) 3σ. Следует подчеркнуть, что стабильное состояние системы не означает что КМП надлежащее. В приведенном примере, стабилизация могла произойти как за счет улучшения работы 7 отделений (с В до И), так и за счет ухудшения работы отделений А и Б. В управлении качеством существует выражение «стабильная система по производству брака», которое вполне применимо и к медицинской помощи. Для того чтобы более точно оценить состояние КМП следует использовать и данные о значениях количественных показателях состояния компонентов КМП, и показатели структуры КМП.
Показатели структуры КМП – это соотношение долей случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в анализируемой совокупности, которые характеризуют его состояние. Данные о структуре КМП позволяют кроме сопоставления его состояния в разных совокупностях, оценивать динамику КМП в разные периоды времени (рис. 5).