В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 6 из 14)
Рис. 5. Динамика структуры КМП в неврологическом отделении больницы N.
Представленный пример динамики структуры КМП позволяет утверждать, что КМП в неврологическом отделении улучшилось, о чем свидетельствует увеличение доли случаев надлежащего КМП с 4% до 24% и уменьшение доли случаев ненадлежащего КМП IV – VI классов с 53% до 24%. Этот вывод подтверждается данными о динамике количественных показателей компонентов КМП (табл. 3). Так риск возникновения ВО уменьшился более чем в 2 раза, риск ухудшения состояния пациентов почти в 4, риск социально значимого ухудшения - на порядок.
Таблица 3
Динамика количественных показателей компонентов КМП на неврологическом отделении больницы N
| Показатель состояния компонента КМП | 2003 г. | 2005 г. |
| Риск возникновения врачебных ошибок | 8,9 | 4,1 |
| Риск ухудшения состояния пациента | 2,3 | 0,65 |
| Риск социально значимого ухудшения состояния пациента | 0,13 | 0,01 |
| Риск неоптимального использования ресурсов | 6,3 | 2,2 |
Операцональноть определения КМП позволила разработать не только показатели и классификации характеризующие состояние КМП, но и определить требования к специалистам, занятым этим видом деятельности, которые нашли отражение в определениях эксперт и организатор экспертизы КМП.
Эксперт КМП - это высококвалифицированный врач, обладающий специальными знаниями по медицине и экспертизе КМП, владеющий методами сбора информации о состоянии КМП, способный подготовить мотивированное заключение по результатам исследования КМП в отдельном случае.
Организатор экспертизы КМП - это специалист с высшим медицинским образованием, обладающий специальными знаниями по организации статистического исследования, владеющий методами и методическими приемами планирования, организации и обобщения результатов экспертизы КМП в статистической совокупности для получения количественных показателей КМП.
Структура компьютерного модуля АТЭ КМП
Компьютерный модуль АТЭ КМП включает: формализованный язык (ФЯ) экспертизы КМП; семантический (смысловой) словарь понятий и терминов, используемых в АТЭ КМП; собственно программные средства АТЭ КМП (рис. 6).
Рис. 6. Структура компьютерного модуля АТЭ КМП.
Формализованный язык (ФЯ) экспертизы предназначен для унифицированного описания суждений экспертов о врачебных ошибках и их негативных следствиях для компонентов КМП. С использованием ФЯ формируется протокол экспертизы, в котором представлены все выявленные экспертом врачебные ошибки и все их возможные и реальные негативные следствия. При описании врачебных ошибок эксперт пользуется разделами ФЯ, включающими элементы врачебного процесса как субъектов суждения (например, «расспрос», «инструментальные исследования», «фармакотерапия» и т.п.) и разделом характеристик, как предикатов суждения (например, «имеются замечания», «замечания по выбору», «замечания по применению» и т.п.), используя которые эксперт формирует суждения (например, «отдельные лекарственные средства – замечания по применению»). На рис. 7 представлен вид экрана монитора с основными окнами ФЯ.
Рис. 7. Иерархическая структура формализованного языка экспертизы КМП.
В левом окне представлены элементы лечебно-диагностического процесса, в котором раскрыт блок сбора информации о пациенте, а в правом - характеристики, которые эксперт использует для формулировки своего мнения. Представление элементов ФЯ происходит «лесенкой», чем более частное высказывание, тем больше отступ от левого края. В окне «Лечебный процесс» раскрыт блок сбора информации о пациенте, а в окне «Мнение» его характеристики. Серым фоном на рисунке (на экране компьютера фон голубой) выделены элементы, которые эксперт может внести в протокол экспертизы: «Лабораторные исследования – имеются замечания». В окне «Мнения» раскрыт подблок «замечания по выбору» значить эксперт может высказать мнение или о не проведении лабораторного исследования, или его излишнем выполнении.
Недостатком большинства попыток формализации врачебного процесса является то, что авторы пытаются заранее предусмотреть все возможные действия врачей, которые жестко «зашиты» в программные средства. По этой причине такие программы или быстро устаревают при появлении новых способов диагностики или лечения (так как их необходимо вносить в программу), или могут использоваться только для определенной медицинской специальности (вида или этапа медицинской помощи), так как невозможно заранее внести в программу все возможные методы исследований и лечебного воздействия. АТЭ КМП лишена указанных недостатков за счет использования так называемой сменной части ФЯ. Весь ФЯ состоит из резидентной (постоянной) части, которая независима от специальности эксперта, вида и этапа медицинской помощи, а также сменной части, которая включает в себя элементы диагностических, лечебных процедур, наименований специалистов, этапов медицинской помощи специфичные для конкретного случая медицинской помощи. В случаях, когда элементы врачебного процесса, соответствующие терминам постоянной части ФЯ, требуют конкретизации (наименования диагностических исследований, специалистов, лекарственных средств и др.), после выбора элемента из списка «Мнение» в правой нижней части окна появляется поле с пополняемым списком сменной части формализованного языка экспертизы, элементы которого предназначены для конкретизации экспертного суждения (рис. 8).
Рис. 8. Вид экрана с формируемым протоколом экспертизы. Рамкой выделено поле сменной части формализованного языка.
Поле протокола экспертизы (верхнее окно), как и поля «лечебного процесса», и «Мнение», построены «лесенкой». Так первое высказывание «Качество медицинской помощи – имеются замечания» отступа не имеет, затем последовательно детализируются этап врачебного процесса, элемент и характер суждения и каждое последующее высказывание имеет отступ на один знак по сравнению с предыдущим. В приведенном примере: это - «Лечение – имеются замечания», «Фармакотерапия – имеются замечания» и т.д. Подобный способ представления облегчает визиуализацию результатов экспертизы, конкретизацию врачебной ошибки и ее следствий.
Мнение эксперта о том, что какое-либо действие (бездействие) врача является ошибочным (т.е. привело к ненадлежащему КМП) требует аргументации и может быть признано обоснованным только при условии, если им будут описаны следствия ВО, то есть ее негативное влияние на компоненты КМП. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное, с его точки зрения, действие или бездействие врача как ВО. Ниже представлены шесть основных направлений обоснования ВО в ФЯ и то, какие компоненты КМП они характеризуют.
| 1.Состояние пациента |  | Риск для пациента |
| 2.Социальные ресурсы | ||
| 3.Процесс оказания помощи | | Выполнение медицинских технологий |
| 4.Оценка процесса оказания помощи | ||
| 5.Ресурсы здравоохранения | | Ресурсы здравоохранения |
| 6.Оценка потребности в ресурсах здравоохранения |
Следует подчеркнуть, что обоснование ВО регламентируется правилами, составленными на основе законов формальной логики (логическая структура доказательства), которые представлены в учебно-методической литературе и инструкции по использованию АТЭ КМП11. На рис. 9 в графическом виде представлены варианты обоснования ошибок лечения (сплошными линиями выделены основные направления обоснования, пунктиром - возможные).
Рис. 9. Варианты обоснования ошибок лечения.
1. Следствия для состояния пациента - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела или с большой степенью вероятности могла привести к прогрессированию заболеваний, состояний, осложнений, существовавших до оказания медицинской помощи больному или развитию новых заболеваний, состояний, осложнений, появившихся у пациента в процессе оказания медицинской помощи.
2. Следствия для социальных ресурсов - применяются для описания следствий ВО, оказавших реальное (значимое) влияние на состояние пациента и не снизила (повысила) вероятность смерти, инвалидизации либо снижения трудовой активности пациента (длительность временной нетрудоспособности) или снижения трудовой активности окружающих пациента людей (уход за больным ребенком и т.п.).
3. Следствия для процесса оказания помощи - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она явилась причиной возникших затруднений при сборе информации о пациенте, постановке диагноза, выборе и проведении лечения, обеспечении преемственности на данном или на последующих этапах оказания медицинской помощи.
4. Следствия для оценки процесса оказания помощи - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела (могла привести) к затруднению оценки КМП на этапах сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности.
5. Следствия для ресурсов здравоохранения - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела (могла привести) к перерасходу или недоиспользованию средств, предназначенных для оказания медицинской помощи, включая ресурсы диагностики, лечения, кадровые (врачебные) и общие финансовые ресурсы.
6. Следствия для оценки потребности в ресурсах здравоохранения - применяются для описания следствий ВО в тех случаях, когда она привела к искажению информации о заболеваемости, на основе которой рассчитывается потребность в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсах.