В. Ф. Чавпецов советник исполнительного директора тф омс санкт-Петербурга по проблемам качества медицинской помощи; д м. н., проф., заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления качеств (стр. 7 из 14)

Для облегчения восприятия протокола элементы обоснования выделены на экране голубым цветом. Кроме этого врачебная ошибка маркируется треугольником, а следствия – точками. При черно-белой печати цвета не видны, но треугольник напротив суждения «Метронидазол – не применено, но показано» виден достаточно четко, как и точки напротив следствий врачебных ошибок (рис. 10).

Рис. 10. Рабочее окно проведения экспертизы в режиме обоснования врачебных ошибок.

Наличие ФЯ и правил обоснования ВО позволяет решать важные задачи, связанные с автоматизацией расчета всех количественных показателей КМП и структуризацией (группировкой) врачебных ошибок по этапам лечебно-диагностического процесса, а негативных следствий - по компонентам КМП. Обработка результатов экспертизы является неотъемленной частью программных средств АТЭ КМП. Наличие ФЯ и единого алгоритма экспертизы позволило решить проблему, присущую практически всем методам экспертной оценки, а именно, сделать воспроизводимым процесс формирования экспертного мнения. В любой момент протокол, т.е. мнение эксперта о ВО и их следствиях в конкретном случае оказания помощи, можно извлечь из базы данных для анализа или для сопоставления. Это возможность позволила контролировать качество работы экспертов с помощью процедуры метаэкспертизы, т.е. повторной экспертизы КМП того же случая, выполняемой другим экспертом до момента подготовки экспертного заключения. Эта процедура стала одним механизмов минимизации субъективизма экспертов.

Семантический словарь АТЭ КМП

Семантический (смысловой) словарь предназначен для единого толкования экспертами как понятий КМП, так и элементов ФЯ. Словарь состоит из двух частей:

· Словарь качества медицинской помощи.

· Словарь формализованного языка экспертизы качества медицинской помощи.

Понятийному аппарату КМП был посвящен специальный раздел данных информационных материалов, поэтому на нем еще раз останавливаться не будем. Словарь ФЯ экспертизы включает в себя как определение элементов врачебного процесса (субъектов суждений), так и определение характеристик (мнений), предоставляемых для выбора эксперту (предикатов суждений).
Казалось бы, что если формирование словаря по КМП или по терминам обоснования врачебных ошибок оправдано отсутствием согласованных представлений о них во врачебной среде, то в определениях элементов врачебного процесса необходимости нет, так как каждому студенту еще на курсе пропедевтики учили, что обозначает тот или иной медицинский термин. Однако часто врачи часто вольно трактуют термины. Например, под элементом врачебного процесса «Отдельные специальные исследования» врачи, как правило, подразумевают выполнение каких-либо исследований с помощью специальных приборов, хотя для описания таких исследований в ФЯ языке есть специальный элемент «Инструментальные исследования». Тогда как «Отдельные специальные исследования – это исследование больного с помощью смешанных приемов физикального исследования и функциональных проб (пальцевое исследование прямой кишки, симптом Щеткина-Блюмберга, проба Генча, симптом «плеска» и пр.)».
В таблице 4 представлена часть определений элементов врачебного процесса и характеристик (мнений) экспертов, которые, применяя АТЭ КМП, они используют при формировании суждений.

Таблица 4

Часть семантического словаря формализованного языка АТЭ КМП (курсивом выделены элементы обоснования врачебных ошибок)

Элементы ФЯ описания ВО	Определения из семантического словаря ФЯ
Сбор информации о пациенте	Этап врачебного процесса, включающий выполнение непосредственных, лабораторных, инструментальных исследований больного, проведение консультаций специалистов и описание эффекта лечения.
Непосредственные исследования	Получение информации о больном путем расспроса и физикального исследования.
Расспрос	Получение информации о больном, включающее выяснение жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни.
Анамнез болезни	Сведения о развитии заболевания до момента настоящего исследования, включающее описание течения заболевания, данные о предшествующих исследованиях и предшествующем лечении.
Течение заболевания	Сведения о начале, особенностях проявления и развития болезни до момента настоящего исследования.
Элементы ФЯ обоснования ВО	Определения из семантического словаря ФЯ
Процесс оказания помощи – затруднен	Процессом оказания помощи обозначается врачебный (лечебно-диагностический) процесс, включающий 4 этапа: сбор информации о пациенте, постановку диагноза, выбор и проведение лечения, обеспечение преемственности. Характеристика следствия врачебной ошибки указывается для следующих этапов: Данный этап обозначает этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагностический процесс; Следующий этап – то медицинской учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным этапом участвует (или должно участвовать) в процессе медицинской помощи; все последующие этапы (медицинские учреждения, подразделения), обозначаются другими
Постановка диагноза - затруднена	Указанное мнение означает, что анализируемая врачебная ошибка является причиной возникновения ошибок диагноза, т.е. вследствие этой ошибки: а) установлен неправильный диагноз; б) не установлен правильный диагноз; в) установленный диагноз нельзя изменить (мало данных); г) правильный клинический диагноз установлен несвоевременно (с опозданием).

Программные средства АТЭ КМП

Для эксплуатации АТЭ КМП требования к компьютеру представлены на рис. 11. Применяемая версия АТЭ КМП сетевая, одновременно работать с программой могут до 40 пользователей.

Рис. 11. Системные требования и комплект поставки АТЭ КМП.

Выше указывалось на возможность сопоставления экспертных протоколов для выявления зон разногласий при метаэкспертизе КМП. Пример конкретизации расхождений при сопоставлении суждений экспертов А и Б при оценке КМП одного и того случая представлен на рис. 12.

Рис. 12. Вид окна монитора с АТЭ КМП при сопоставлении протоколов экспертизы, выполненных разными экспертами (курсивом выделены следствия врачебных ошибок).

На представленном рисунке, расхождения в мнениях экспертов выделены серым фоном (на экране компьютера цвет красный), а в дополнительных столбцах знаками (+) указано какому из экспертов принадлежит то ли иное высказывание, пустое поле в дополнительном столбце означает, что эксперт этого высказывания не формулировал. После выявления расхождений эксперты совместно с организатором экспертизы готовят согласованный протокол экспертизы, который используется для проведения статистического анализа.
Четкое выделение зон разногласий дает возможность специалистам согласовывать свои мнения при подготовке экспертного заключения. А вся процедура позволяет заменить «черный ящик» формирования экспертного мнения, на «прозрачный», т.е. на предоставление возможности отслеживания формирования всех этапов экспертного процесса.

Отличительной особенностью АТЭ КМП является то, что методы обобщения, группировки и анализа результатов экспертизы являются ее неотъемлемой частью. В основном это модифицированные, с учетом медицинской специфики, методы статистического управления качеством процессов. К ним относятся:

· стратификация по факторным признакам, т.е. группировка совокупности экспертных протоколов по какому-то признаку, например, по врачам, по диагнозу заболевания, по результату лечения, по медицинским учреждениям и т.д. В результате чего появляется возможность сравнения разных групп по количественным показателям КМП (риски и структура) и структуре врачебных ошибок.