Сама по себе гипергликемия приводит к морфологическим изменениям формирующейся плаценты. При хронической декомпенсации СД у матери в плаценте выявляется утолщение стенок сосудов, к концу беременности имеют место даже атеросклеротическое поражение спиральных артерий, фокальные некрозы синтициотрофобласта. Плацента увеличивается в размерах за счет пролиферации цитотрофобласта, отека и фиброза стромы ворсин, разветвления и увеличения их общей поверхности. Снижение объема межворсинчатого пространства приводит к снижению кровотока в фетоплацентарном комплексе и хронической гипоксии плода, которая и так развивается при высоком уровне HbA1c у матери, имеющего высокое сродство к кислороду. Изменяются и биохимические процессы, происходящие в плаценте. Экспрессия GLUT-1 и GLUT-3 в везикулах базальной мембраны микровилли плаценты выше на 40% по сравнению со здоровыми беременными, снижается содержание гликогена. Количество транспортеров глюкозы в базальной мембране везикул повышается в первой половине беременности, а затем остается постоянным, т.е. уже в ранние периоды плацентации устанавливается глюкозотранспортная функция плаценты. Неудовлетворительный гликемический контроль в период с 8-й по 10-ю неделю беременности, возможно, является метаболическим фактором дисрегуляции экспрессии GLUT-1 в базальной мембране везикул, которая сохраняется до конца беременности. Это приводит к увеличению облегченной диффузии глюкозы во II и III триместрах беременности к плоду даже при нормальном уровне гликемии у матери.
Нарушения в плацентарных сосудах, а именно сужение их просвета, и как следствие, гипоперфузия может приводить к хронической внутриутробной гипоксии плода, в частности к синдрому задержки развития плода или различных видов фетопатии.
6.2. Алкогольный синдром плода
Проблема алкоголизма среди беременных актуальна в связи с широким распространением употребления алкоголя среди женщин.
Так, на Украине, несмотря на активную борьбу с алкоголизмом, около 30%, а по данных многих авторов и до 40% женщин употребляют алкоголь и курят во время беременности. Последствия воздействия алкоголя и других наркотиков на плод зависят от стадии эмбрионального развития. Беременность делится на три триместра. Плод наиболее чувствителен к алкоголю и наркотикам в первые 8 недель. В это время происходит закладка органов. Употребление наркотиков и алкоголя в это время приводит к тяжелым порокам развития, врожденным дефектам, выкидышам. Сформировавшиеся в первом триместре органные системы зародыша продолжают свое развитие и в последующие триместры. В результате воздействия алкоголя и наркотических веществ отмечаются функциональные дефекты, замедление внутриутробного роста, разрыв околоплодных оболочек и преждевременные роды.
Беременность меняет течение многих процессов в организме женщины, в том числе и распределение алкоголя и наркотиков. Полученные из крови матери вредные вещества затем неравномерно распределяются в кровообращении плода. Примерно 55% пупочной венозной крови поступает через венозный проток, минуя печень и легкие плода. Поэтому верхние органы тела могут получать кровь, не прошедшую через печень и легкие, т. е. с более высоким содержанием наркотиков. Кроме того, этанол накапливается в амниотической жидкости, когда в крови матери его уже нет. Это означает, что однократно принятый алкоголь длительно действует на плод. Сочетанное использование алкоголя и табакокурение усиливает вредные последствия.
Характер действия алкоголя на плод впервые был описан Лемонье во Франции в 1968 г. («карнавальные дети») и назван Джонсом в 1973 году алкогольным синдромом плода. Такие дети имеют узкие глазные щели, недоразвитую верхнюю губу с тонкой красной каймой, в дальнейшем удлиненное лицо со вздернутым носом. Дети отличаются повышенной возбудимостью, у них могут развиваться судороги, мозжечковая дисфункция. Последствием алкоголизма могут быть также дефекты органов: аномалии суставов, конечностей, пороки сердца, фиброз печени, нарушения половых органов.
Подобные аномалии развития обычно встречается с частотой 1-3 случая на 1000 новорожденных. Среди лиц, больных алкоголизмом, они встречается значительно чаще — 25 случаев на 1000 новорожденных. Во время абстинентного синдрома у беременной возрастает риск преждевременных родов. Риск угрозы прерывания беременности увеличивается в 2-4 раза.
Количество и длительность приема алкоголя матерью имеют прямое влияние на обширность нарушений развития плода. Чаще всего в клинической практике встречаются пациенты с последствиями злоупотребления алкоголем родителей с минимальными нарушениями. Снижение уровня употребления алкоголя приводит к более легкому синдрому, названному «плодным алкогольным эффектом», который может проявляться от минимальной мозговой дисфункции и инфантильности до умственной отсталости и эпилепсии.
Согласно подсчетам, произведенным американскими исследователями, при дневном употреблении матерью 150 мл чистого спирта в 1/3 случаев родятся дети с алкогольным синдромом плода, в 1/3 — с плодным алкогольным эффектом, в 1/3 — нормальные дети.
6.3. Табакокурение и беременность
Осложнения беременности, описываемые у курящих женщин, разделяют на осложнения в организме матери, в организме эмбриона, плода, новорожденных и детей более старшего возраста.
Как известно, мать, плод и плацента представляют собой органическое единство и это отражается на различного рода нарушениях, развивающихся во время беременности у курящих матерей.
Неблагоприятное действие курения на плод является «индексом» его ранимости, повышенного риска спонтанного аборта, преждевременных родов, перинатальной смертности и даже возможного длительного вредного влияния на физический рост, развитие нервной системы и интеллекта ребенка для суммарной оценки влияния курения матерей на плод пользуются термином «фетальный табачный синдром».
У беременных выявлены разнообразные изменения плаценты, связанные с курением. При исследовании массы плаценты у курящих матерей установлено, что во многих случаях она была ниже нормы, правда, в меньшей степени, чем масса тела новорожденных. Плацента курящей матери более тонкая, имеет более круглую форму. У курильщиц описаны также ультраструктурные изменения плаценты и нарушения плацентарного кровотока.
Повышенная частота спонтанных абортов, неонатальной смертности и последующее замедленное развитие новорожденных у курящих матерей связывают либо с преждевременным отделением плаценты и крупными инфарктами плаценты, либо с гипоксией плода. Имеются данные о том, что курение во время беременности отрицательно влияет также на состояние периферического кровообращения у женщин и способствует уменьшению респираторных движений плода. Содержащиеся в табачном дыме оксид углерода и никотин влияют на внутриматочный рост плода за счет уменьшения способности гемоглобина к доставке кислорода либо вследствие спазма артерии матки и нарушений в связи с этим плацентарной функции.
Доказано, что вдыхание табачного дыма независимо от содержания никотина приводит к выраженной гипоксии плода, обусловленной оксидом углерода, который свободно через плаценту матери проникает в кровь плода, связывает гемоглобин и образует карбоксигемоглобин.
Концентрация карбоксигемоглобина в крови плода обычно на 10-15% превышает его содержание в крови матери, что в первую очередь приводит к снижению парциального давления кислорода в артериальной крови плода в среднем на 33,8% и к росту насыщения артериальной крови углекислым газом в среднем на 15,7%.
Снижение массы плода у курящих матерей может быть связано с хронической гипоксией тканей плода, вызванной карбоксигемоглобином.
Курение во время беременности существенно увеличивает перинатальную смертность (в 1,8-3,4 раза), причем не последнюю роль в этом играют социальные факторы и условия. Среди всех женщин, безотносительно к их социальной принадлежности, перинатальная смертность возрастала по мере увеличения числа выкуриваемых сигарет во время беременности.
Кроме того, установлено, что курение в период беременности на 20% увеличивает неонатальную смертность детей у женщин, курящих до 20 сигарет в день, и на 35% — у курящих более 20 сигарет. В проспективном обследовании 9169 беременных установлено, что мертворождаемость была значительно выше у курящих матерей и связана с преждевременным отделением плаценты, а также с другими причинами.
Врачам, наблюдающим курящих беременных, а также женщин, куривших до беременности, следует иметь в виду следующие опасные ситуации:
- увеличение частоты самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов;
- рост частоты недоношенности и недостаточность массы тела при рождении;
- нарушения в кормлении новорожденных;
- снижение адаптационных возможностей и риск заболеваний новорожденных;
- увеличение числа врожденных дефектов развития;
- ухудшение физического и психического развития ребенка.
Следует подчеркнуть, что состояние больных, злоупотребляющих курением и страдающих заболеваниями различных органов и систем, значительно ухудшается при одновременном употреблении алкоголя. Очевидно, что сочетание воздействия этих двух мощных факторов риска на человека приводит к более интенсивному и длительному поражению всех органов и систем.
Описанные выше патологические состояния организма матери, приводят к выраженным нарушениям в маточно-плацентарном комплексе и его гипоперфузии, результатом которого является развитие синдрома задержки развития плода, дистресса плода, его антенатальная гибель. Препарат ОКСИ-ФЛОРА, содержащий антиоксиданты в виде витаминов А и Е, а также зеленого чая позволяет нормализовать проницаемость капилляров, улучшить кровоток в маточно-плацентарном комплексе, даже при наличии факта, что беременная продолжает курить и употреблять алкоголь.