При наличии влажного легкого применялись дренажное положение, фибробронхоскопия с отмыванием бронхов, микротрахеостомия.
Коррекция нарушений сердечного ритма и назначение антиаритмических препаратов у пациентов основной группы проводилось с учетом патогенетических механизмов формирования нарушений ритма.
Поддержание сократительной способности миокарда обеспечивалось применением симпатомиметических аминов (дофамин, добутамин, адреналин), сердечных гликозидов (дигоксин, строфантин) и препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы (витаминов группы В, милдроната, панангина, оротата калия, анаболических гормонов). Для снятия астматического компонента и снижения легочной гипертензии назначались малые дозы эуфиллина (5 мл 2,4% раствора внутривенно или 0,5 мл 24% раствора внутримышечно).
При гемодинамическом типе изменений миокарда, обусловленных левожелудочковой недостаточностью, применяли сердечные гликозиды (дигоксин 0,05 мг/сутки) и антагонисты кальция (верапамин — 240 мг/сутки).
При аритмическом типе с преобладанием нарушений проводимости, автоматизма и возбудимости без нарушений сократимости миокарда (синусовая и параксизмальная тахикардия, предсердные и желудочковые экстрасистолы) применяли β-блокаторы — метопролол 25-50 мг 2-3 раза в сутки, уменьшающий автоматизм экзопических водителей ритма, и блокаторы калиевых каналов, позволяющие удлинять все фазы реполяризации (кордарон в/в капельно 150-200 мг на протяжении 2-3 дней в предоперационном и в послеоперационном периодах) [12,13].
Ишемический тип обусловлен наличием приступов аритмии у больных с ишемией миокарда. Использовали пролонгированные нитраты (кардикет — 20-80 мг/сутки, нитросарот — 40-60 мг/сутки), изоптин, финоптин 240 мг/сутки, кордарон — до 600 мг/сутки.
При синусовой брадикардии назначали капли Зеленина, атропин — 3 мг/сутки, изадрин 0,2-1 мг на 100-40 мл физиологического раствора натрия хлорида, кортикостероиды. При групповых предсердных экстрасистолах целесообразно назначение панангина, обзидана — антагонистов кальция — 40-80 мг 3-4 раза в сутки.
Для улучшения дренажной функции бронхов и газообмена у больных с КС средостения на фоне активной бронхолитической терапии с использованием ультразвуковых ингаляторов применялся метод адаптационной вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) с гипероксигенацией. Длительность сеанса составляла 30-40 минут, глубина дыхания от 0,4 до 1 л, частота 11-20 дыханий и давление на вдохе от 10 до 15 см вод.ст. В случае неудачной адаптации к ВИВЛ применялось спонтанное дыхание с положительным давлением на выдохе до 10 см вод.ст. с помощью аппаратов РО-5, РО-6,Drager,Simens.
Особое значение при подготовке пациентов основной группы к оперативному лечению придавалось нормализации защитной протеолитической функции легких путем рационального применения дезагрегантов, кристаллоидов, дипиридамола и салицилатов. Активация гиперкоагуляционного синдрома являлась показанием для проведения антикоагулянтной терапии. С целью повышения резистентности организма и дезинтоксикации использовались альбумин, плазма, реополиглюкин, рефортан, тиосульфат натрия, токоферол ацетат, при анемиях — дробные трансфузии свежей эритроцитарной массы в количестве 200-250 мл.
Эффективность применения усовершенствованной схемы предоперационной подготовки позволила снизить послеоперационную летальность (табл.2,) и число эксплоративных вмешательств (табл.3,).
Таблица 2. Анализ эффективности оперативных вмешательств.
| Период 1992-2002 | Период 2002-2007 | |
| Кол-во опер. вмешательств | 191 | 87 |
| Послеоперационная летальность | 65,1% | 38,7% |
Таблица 3. Эксплоративные вмешательства.
| Период 1992-2002 | Период 2002-2007 |
| 17% | 3% |
Выводы
1.Применение усовершенствованной схемы предоперационной подготовки у больных с КС, обусловленным НС в значительной мере определило методическую направленность хирургического лечения и пути повышения безопасности операционной коррекции.
2.О высокой эффективности предлагаемой схемы свидетельствует снижение послеоперационных осложнений, и как следствие послеоперационной летальности.
3. Использование усовершенствованной схемы предоперационной подготовки позволило снизить число эксплоративных вмешательств.
Список литературы
1. Вишневский А.А., АдамянА.А. Хирургия средостения. М.: Медицина,1977.— 400 с.
2. Гелъцер Б.И. Механизмы развития цилиарной дисфункции дыхательных путей при неспецифических заболеваниях легких//Тер. архив. 1994. № И. С. 56-59.
3. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкции легких. СПб., 2003.— 368 с.
4. Щелкунов В.С. Дыхательная недостаточность // Болезни органов дыхания: руководство для врачей.—Т.1.—М.: Медицина,1989.-с. 85-100.
5. Шанин Ю.Н., Дамир Е.А., Костюченко А.Л. Инфузионно—трансфузионная терапия в хирургической клинике.— М.,1971.-46с.
6. ЗильберА.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989.— 511 с.
7. ЗильберА.П. Респираторная медицина. Петрозаводск: Из-во Петрозаводск. Ун-та, 1996.— 487.
8.Бисенков Л.Н., Шанин Ю.Н., Замятин М.Н., Старков И.И. Бронхоскопический мониторинг при операциях на легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. № 2. С. 43-48.
9. Бисенков ЛЯ., Шанин Ю.Н., Замятин М.Н., Старков И.И. Диагностика и коррекция патологических изменении трахеобронхиального дерева во время операций на легких//Вести, хир. 1999. Т. 158. №4. С. 15-18.
10.Бисенков Л.Н. Избранные лекции по грудной хирургии. СПб., 1997. —231 с.
11. Красильников Д.М., Хасанов Р.Н., Бондарев А.В., Матвеев В.Ю. Применение временной обтурации бронхов в предупреждении и лечении осложнений после операцій на легких и плевре // Казанский медицинский журнол. – 2001. – Т. 82, №4. – с.253 – 255.
12. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Азыркулов Ш.А. и др. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода//Современная онкология. 2 Т. 2. № 1. С. 15-19.
13. Оптимизация предоперационной подготовки и профилактика гемодинамических нарушений во время анестезии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью / В.А.Гурьянов, А.Ю.Потемкин, Н.И.Ерошин, О.К.Потемкина // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 2. С. 7-11.