Фаза депрессии, вероятно, одна из самых частых, хотя фиксируют ее не во всех случаях. Это зачастую закрытое состояние, диалог с самим собой, переживание печали, вины, прощания с миром. Больные не всегда разрешают заглянуть в свой внутренний мир и порой отделываются от участливых вопросов обычным: «ничего». Вероятно, самой правильной тактикой в этих случаях будет терапия молчаливым присутствием, разумеется, после квалифицированной оценки типа депрессии и ее глубины, которая может требовать лечения антидепрессантами.
Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в строгом порядке и могут менять очередность. Мы нередко встречаем за стадией
принятия стадию отрицания, либо в пациенте с новой силой вновь может вспыхнуть жажда жизни и человек, с которым вы все уже обговорили, все вплоть до деталей желаемого погребения, вдруг возвращается к вам и спрашивает: «А кстати, доктор, когда вы меня лечить начнете?» И ваша позиция должна согласовываться с позицией больного. Если ему необходима надежда, нельзя ее, отнимать. Нет нужды что-то выдумывать самому и лгать, достаточно не перечить, оставить пациента в той установке, в которой ему в данный момент легче пребывать. Тем не менее критерием правильности ведения больного для нас служит стадия принятия, в которой осмысление жизни, решение многих психологических проблем является крайне важным. Часто мы отмечаем удивительный духовный рост больных в очень короткие сроки, что свидетельствует о необычайной интенсивности психических процессов, обострении памяти, чувств, мышления. Здесь же нелишне упомянуть и о проблеме времени умирающего больного, которое может растягиваться, а может и сжиматься. Мы имеем в виду ощущение времени, так называемое психологическое время, которое часами или какими-либо другими приборами не фиксируется. Для многих пациентов время начинает лететь неудержимо, и остановить или «растянуть» оставшееся самому ему не под силу.
Переходя к типам частных психогенных реакций терминальных больных, можно отметить, что обычно наблюдается тревога, депрессия, ипохондрия, астения, обсессивный синдром, страх, дисфория, эйфория, апатия, деперсонализация, параноидные реакции, иллюзорно-галлюцинаторные переживания. Но мы хотели бы проанализировать реакции больных определенного типа в разные периоды их ориентации, то есть отрицания, агрессии и принятия.
I. Рассмотрим конкретный случай больного из группы с преобладанием шизоидных черт (56 пациентов). Больной С., 48 лет, строитель, без семьи, в прошлом был женат, но вскоре развелся. Детей нет. По характеру замкнутый, много читал, увлекался техникой. С товарищами по работе резок, они считали его чудаком, мог спорить «до хрипоты», отстаивая свою идею, иногда в компании мог встать и уйти, не прощаясь и не объясняя своего поведения. С людьми сходился трудно. Алкоголь употреблял, но обычно не хмелел. Недомогание почувствовал год назад. Стал ощущать слабость, усталость, сильно кашлял. В один день решил и бросил курить. К врачам долго не обращался. Когда наконец обследовался, ему предложили лечь в онкостацио-нар, он отказался. Снова пришел к врачу, когда стала «болеть спина» и появилось кровохаркание. Решил спросить прямо, что у него. Получил уклончивый ответ, но понял, что «рак» и что оперироваться поздно. Страха, по его словам не испытал, но стало «пусто на душе». Решил, что дальше жить не стоит. Дома привел в порядок вещи, все вымыл «впервые за долгое вре-мя». Оделся во все чистое, купил водки и принял вместе с ней какие-то енот-
верные, две пачки. Был обнаружен приятелем и направлен в реанимацию. Там откачали и отправили домой. Был зол на врачей, ругал их, заявлял, что «в стране дураков исключений не бывает». Надежды вылечиться не питал, да и считал, что «не для чего жить». Незадолго до поступления в хоспис попытался читать «какую-то мистическую литературу», однако отбросил ее, так как «сам мог додуматься до куда более интересных вещей». Поступил в хоспис в связи с болями и по социальным показаниям, некому было за ним ухаживать. Диагноз: рак легких IV стадии. Метастазы в печень и позвоночник. Жаловался на боли в шейном отделе позвоночника и на бессонницу. В контакт вступал неохотно. Отмечалась угнетенность, снижение настроения, Через несколько дней после снятия болей и адаптации заметно смягчился, стал более доступным, однако о себе говорил неохотно. Тяготился обществом соседа по палате, заявил, что для него сейчас лучше быть наедине с собой. Постоянно просил держать открытым окно, говорил, что чувствует «свежий воздух моря», «природу». Состояние быстро ухудшалось... В последние дни перед кончиной больного раздражали любые звуки, кроме «шума воды». Просил открыть кран в раковине, чтобы постоянно слышать, «как льется вода». Затем просил принести к постели таз с водой, куда опускал то руки, то голову. Объяснений не давал, однако сказал, что «так ему вполне хорошо». Скончался тихо, во сне. Перед этим благодарил сестер и врачей, что «впервые меня поняли». Мы отнесли нашего пациента к группе так называемых «шизоидов». Как видно из описания, шоковая реакция на информацию о диагнозе и прогнозе имела сверхсильный характер. Мы помним, что обычно шизоиды — это люди со своим особенным миром, который противостоит всему остальному миру и имеет свои внутренние законы и логику. Крушение его «Я» является крушением мира вообще. Со смертью «Я» для пациента как бы исчезает весь мир. Отсюда трагизм переживания полученной информации о близящейся смерти. Хотелось бы обратить внимание на то, что решение о самоубийстве было скорее интеллектуальным, а не аффективным. «На душе стало пусто», «понял, что не для чего дальше жить» -эта идея лежит в основе поступка. Казалось бы, период отрицания болезни у больного отсутствовал. На самом же деле он предшествовал шоковой реакции: когда больному было предложено лечь на обследование в онкоста-ционар, он ушел, исчез из поля зрения врачей на несколько месяцев, и только боль заставила его вернуться к врачу.
Период агрессии не отличался выраженностью. Досада на врачей, которые «вытащили его с того света только для того, чтобы он все равно умер». также не отмечалась эмоциональной насыщенностью. К ругани примешивался сарказм, язвительные насмешки над «глупостью российской». В какой-то степени и собственный поступок не казался достаточно «разумным». Период
депрессии пал на время поступления в хоспис. Был также не очень глубоким и не очень продолжительным.
Вероятно, более всего впечатляет период принятия. Примирение с жизнью. Потребность в общении с природой. Слушание звуков льющейся воды, психическое растворение в стихии. Мы можем только догадываться, какие защитные механизмы психики включались в последние дни жизни больного. Важно то, что мы не навязывали ему своих представлений, «услышали» его последнее желание, не отрицали его «странный характер» и в конечном итоге, по словам больного, «поняли его». Он ушел «в мире».
Типичность описанного случая явно не исчерпывает всех особенностей группы шизоидов, и далее мы попытаемся дать наиболее полную, обобщенную, картину наблюдаемых нами проявлений.
Итак, шоковый период в данной группе бывает довольно тяжелым и непредсказуемым в силу замкнутости внутреннего мира пациента. Разброс картин шоковой реакции очень велик — иногда полученная от врача информация может вообще не задеть пациента, так как у него «свои» представления и «своя» логика жизни...
Период отрицания у этой группы больных отличается очень большой длительностью и нередко затягивается до настоящего конца. Больной просто не воспринимает информацию, которая не сообразуется с его аутическим восприятием. Соответственно, психологическое время этих больных часто растягивается. Больные нередко концентрируются на своем прошлом, переживают его заново, по многу раз. Окружающая среда в таком случае не представляет особой важности, больной пребывает в мире своих грез. Нередко пациент создает различные версии, например, что его заболевание — не онкологическое. Убедить в обратном не представляется возможным. В других случаях все силы больного направлены на излечение, он обращается к экстрасенсам, легко поддается внушению, которое согласуется с самовнушением. В отношении к окружающим чаше всего проявляется равнодушие или агрессия. В отношении к себе, напротив, — повышенное внимание и концентрация на своих ощущениях. Больные подолгу разглядывают себя в зеркале, ощупывают свое тело, следят за собой, лечатся, сидят на каких-то особых диетах. Мы уже говорили. что период отрицания совпадает с отчаянной борьбой за жизнь. Эта борьба может внезапно прекратиться, если сознанием больного принята религиозная идея. Тогда вся его психика переключается на это. Больной видит подтверждающие его собственные мысли сны и видения, и постепенно смерть начинает терять для него свое негативное начало.
Завершая описание этого периода, следует упомянуть о нескольких случа-х> когда больные этой группы как бы «забыли» о диагнозе и продолжали жить и Работать, как будто с ними ничего не случилось.
Период агрессии у шизоидов обычно краткосрочен. Агрессия по отношению к близким носит характер не столько эмоциональный, сколько умозрительный. Больные упрекают своих родственников в холодности, равнодушии, недостаточном внимании. Однако наблюдаются ситуации, когда возникают параноидальные идеи, что родственники хотят от них избавиться, «околдовали» их, «сглазили», «наслали порчу». Больные анализируют обстоятельства жизни, взаимоотношений, находят подтверждающие их версию моменты. Редко агрессия обращается на себя. Суицидальная готовность ориентируется на «персонифицированный рак». Больные кончают самоубийством, чтобы «отомстить раку». Характер суицида позволяет предположить мотивы мщения. Больной не просто принимает смертельную дозу лекарства, а бросается на рельсы или с высотного здания. В посмертных записках звучат идеи «уничтожения зла» и «заразы». Именно среди этого типа больных элемент «магии», «колдовства» толкал на сжигание одежды, на смену места жительства и даже подталкивал к перемене образа жизни. Вероятно, с этим связана потребность в расширении пространства. Больные не выносили пребывания в комнате, постоянно нуждались в больших открытых пространствах. У нескольких больных мы отмечали непереносимость красного цвета.