формацию через ситуацию, а не путем слов. Значительную роль играет итак называемый языктела, которым пользуются сотрудники. Специфика повышенного внимания и готовность откликнуться на любую просьбу приводят больных в недоумение. Дурной стереотип обычных медицинских учреждений, где пациент запуган и вынужден обо всем просить, если не сказать выпрашивать внимание персонала, по контрасту с хосписной службой так ярко свидетельствует об особом подходе. И нередко пациенты сами догадываются о том, чем вызвано это милосердие, что за люди им служат и что за специфика учреждения, в которое они помещены.
Вернемся к беседе с пациентом. Контакт с ним должен быть максимально тесным. Медик должен видеть лицо больного, в беседе применять паузы, представляя пациенту возможность проявлять активность. Слушая пациента, поддерживать его, употребляя междометия, или повторяя его последние слова. Идеальным является осуществление физического контакта. В момент дачи информации медик берет за руку пациента или касается его плеча. Тогда аффективный негатив разделяется на двоих. Фактически происходит следующее. «Да, положение безнадежное, но вы не останетесь в одиночестве. На всем пути, который вас ожидает, мы (хосписная служба вкупе с родственниками) будем с вами и облегчим любые трудности». Психологическое наблюдение, что в присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукоснительно. Хочется подчеркнуть, что истинно гуманные отношения с больным как раз и требуют не оставлять его одного. Если медик присутствует при рождении, то и конец жизни должен быть обеспечен присутствием его, ибо врач, медсестра, санитарка — не просто работники медслужбы, но и друзья пациента, сострадающие ему в его страданиях. Здесь уместно привести слова одного признанного авторитета из области медицины, который, рассуждая о враче, имеющем дело с неизлечимым больным, говорит: «Его" высочайшая миссия начинается там, где кончается возможность излечения больного».
Качество жизни в паллиативной медицине
Работа с умирающими больными по-особому ставит проблему качества жизни. Нередко понятия жизни и смерти совмещаются так, что одно определяет другое и их взаимозависимость приводит к тому, что качество жизни получает оценку качеством смерти и наоборот.
Как же связываются эти понятия? Принципы паллиативной терапии понуждают рассматривать умирание и смерть с позиций жизни. В самом деле, комплексный подход к человеку предполагает всестороннее удовлетворение его нужд и, соответственно, забота о больном выстраивается в медицинском, психологическом, социальном и духовном аспектах.
Медицинский аспект создания качества жизни опирается прежде всего на обезболивание. Следует подчеркнуть, что боль — один из жизненных показателей, характеризующих состояние пациента; показатель, который должен отмечаться и измеряться так же, как температура, пульс, дыхание, давление, питание и стул. Нелишне напомнить, что наличие и оценку болевого синдрома в цивилизованном обществе делает всегда сам пациент. Вслед за обезболиванием идет уход, где чистота, покой, отсутствие проблем с едой и стулом создают предпосылки, насколько это возможно, для телесного комфорта.
Психологические проблемы, вероятно, самые трудные, поскольку затрагивают не только внутренний мир пациента, но и взаимоотношения с окружающими, уровень образованности, интересы, мировоззрение больного и его установки на решение своей судьбы. Участие в этих проблемах референтного лица, не обязательно психотерапевта, но возможно и просто близкого человека дает более легкие пути для своего разрешения.
Социальная помощь в создании качества жизни ни в ком не вызывает сомнений. Решение проблем семьи, быта, работы, финансовых вопросов, завещания — все это долг общества пациенту и обратная с ним взаимосвязь.
Потребность в духовной поддержке мы описываем последней, но значимость ее едва ли не первая среди всех перечисленных факторов. В самом деле, опыт показывает, что решение медицинских проблем во всей их полноте не дает еще качества жизни и так называемой легкой, спокойной смерти. Так же психологическая и социальная реабилитации не могут считаться полноценными без духовного аспекта помощи.
Хосписная служба: история, проблемы, перспективы
Практическим воплощением принципов паллиативной терапии является хосписная служба — служба, призванная заботиться об умирающем больном. Хосписное движение зародилось в 60-70-х годах в Англии и связано с именем доктора Сесилии Сандерс, работавшей с терминальными онкологическими больными. С этого же времени отмечается всеобщий интерес к развитию паллиативной медицины. Необходимо подчеркнуть, что возникновение хоспис-ного движения напрямую связано с гуманистическими традициями, которые декларируют особое отношение к страданию и смерти. В этом плане исключительную роль в подготовке общественного мнения сыграло исследование Элизабет Кублер-Росс «О смерти и умирании» (1969 г.), а также работы доктора Рональда Моуди об опыте потусторонних переживаний.
Само слово «хоспис» имеет латинское происхождение и означает — «странноприимный дом». Еще во времена Средневековья существовали такие монастырские дома для заболевших пилигримов, совершавших паломничество в Святую Землю (Палестину). Попав в тяжелые обстоятельства, люди нередко обращались за помощью к Богу. При этом давались обеты совершить паломничество к Святым местам, если их просьба будет услышана. Таким образом, взяв в качестве аналогии пилигрима, хосписы рассматривают каждого человека как странника на земле, чей путь рано или поздно должен закончиться. И в конце своей дороги любой путник может обрести помощь в хосписе.
В настоящее время хосписы — это учреждения, где осуществляется комплексная помощь умирающим онкологическим больным, а иногда и больным СПИДом. Помимо медицинской помощи, занимающейся в широком смысле слова, обезболиванием, уходом за больными и контролем над симптоматикой — то есть всем, что входит в понятие паллиативной медицины, — здесь оказывается психологическая поддержка как больным, так и их родственникам.
В основу помощи умирающим заложен социальный аспект, который взвывает к состраданию, милосердию и в большинстве случаев избавляет пациента и его семью от платы за заботу. Принцип, что за смерть нельзя платить, так
же как за рождение, носит этический, нравственный характер. В самом деле, появление человека на свет и уход из этого мира в обыденном смысле не связаны с его желанием и волей. Естественно, учитывая и беспомощность личности перед лицом судьбы, общество не должно заставлять его расплачиваться за это. Любое, нравственно ориентированное государство, как бы бедно оно ни было, должно брать на себя заботу об этих группах населения. Существуют и многочисленные благотворительные хосписы, помимо бюджетных, которые создаются самим населением. Таким образом, бесплатность заботы об умирающих — один из пунктов философии хосписа.
Социальная поддержка хосписной службы проявляется не только в уходе за самим пациентом, но и в помощи всей его семье в силу того, что заболеваемость и смертность среди родственников резко возрастает после потери близкого человека. Создание группы психологической поддержки семьи снимает эту проблему или, во всяком случае, как-то разрешает ее. Специально обученные психологи или волонтеры ведут работу с людьми, переживающими потерю. Правильная постановка психотерапевтической помощи в случаях «горе-вания» позволяет не только пережить утрату, но зачастую конструктивно решить проблемы дальнейшей жизни.
При хосписах организуются своеобразные волонтерские клубы осиротевших родителей или клубы вдов и вдовцов. В России, в первом хосписе в Лахте, организована подобная служба опеки для детей, чьи родители умерли в хосписе. Подчеркивая нравственный характер социальной службы хосписов, следует также отметить, что наряду с моральной поддержкой в ряде случаев малоимущие слои получают и материальную помощь в виде гуманитарных посылок, бесплатных путевок и медицинской помощи. Эти вопросы разрабатываются социальными работниками хосписа.
Возникновению хосписов в России мы обязаны английскому журналисту Виктору Зорза, который сумел пробить бюрократические стены и организовать здесь первый хоспис — в Санкт-Петербурге. Целесообразность организации службы хосписа может основываться не только на идеалах милосердия, но и на чисто экономических выгодах. Достаточно назвать такие цифры: в США на купирование болевого синдрома в год тратится 66 миллиардов долларов при стоимости строительства одной подводной лодки 1,2 миллиарда. Учитывая, что весь флот США имеет около 30 современных подводных лодок, можно сделать определенные выводы. Однако в России все иначе. И это несмотря на то, что создание хосписа в каждом районе для населения 300 — 400 тысяч человек вполне оправдывает себя экономически. Один из принципов работы хосписа предполагает пользование пролонгированными обезболивавшими препаратами типа MST. которые даются в виде таблеток, а не инъек-Ци" К сожз.ют.ю. благие порывы запустить производство этих препаратов в
России были блокированы бюрократами, не желающими упускать «власть из своих рук». Ведь назначение обезболивающих дает возможность пользоваться этим и получать деньги. Потому и идет столь бессмысленная борьба с наркоманией среди онкологических больных.
Необходимо подчеркнуть, что осуществление всех принципов работы хосписа могло бы решить проблему и одноразовых шприцов, и двухкратных посещений онкобольного для введения наркотиков, и проблему медтранспорта и шприцов, и бензина. Достаточно подобрать дозы пролонгированного препарата, обезболивающего пациента, и весь этот гигантский механизм обслуживания онкологического больного оказался бы не нужен. 2-3 таблетки раз в 8-12 часов, и проблема могла быть решена так же, как она уже решена во всех цивилизованных странах мира. Не нужно было бы даже создавать койки хосписа. Сам хоспис мог бы оставить за собой задачу подбора доз наркотических препаратов и ухода за теми пациентами, кто лишен возможности получать помощь на дому.