Что касается самого сырья, то .ежедневно из средств массовой информации мы узнаем, как едва ли не тонны наркотиков изымаются из недр криминального мира и уничтожаются. При том что для обезболивания всех онко-больных целого города Санкт-Петербурга в год требуется не более пятнадцати килограммов морфина.
С момента открытия первого хосписа в Санкт-Петербурге прошло 10 лет. Первый вопрос, который обычно возникает, — почему хоспис ориентирован прежде всего на онкологических больных? Вероятно, потому, что это самый тяжелый контингент больных. 70-80% из них страдают хроническим болевым синдромом, а также сопутствующей симптоматикой, проявляющейся в тяжелых диспепсических, неврологических и психических расстройствах организма.
По мировым стандартам один хоспис рассчитан на обслуживание 300-400 тысяч населения, и хоспис в Лахте поэтому обслуживает только один район — Приморский, где приблизительно 400 тысяч населения. В хосписе имеются три подразделения: стационар на 30 коек, дневной стационар и выездная служба. С учетом того, что в районе насчитывается около 4 000 онкобольных, в том числе около 400 — в терминальной стадии, мы считаем, что такая пропорция достаточна для качественного обслуживания больных и их родственников (при наличии в районных аптеках препаратов для перорального применения и их финансовой доступности).
Все сведения о больных 4-й клинической группы мы получаем в поликлиниках района, там и знакомимся с больными, оцениваем их состояние. Показанием для госпитализации в стационар является в первую очередь болевой синдром, который не купируется в домашних условиях. Другим показанием
служит отсутствие возможности ухода за больным или необходимость передышки для его родственников.
Здесь же не лишним будет упомянуть и о таком уродливом моменте, как «травля» соседями по коммунальной квартире онкологического больного. Ему запрещают пользоваться ванной, туалетом, выходить на кухню. И это может послужить также основанием для госпитализации. К сожалению, социально-правовой законодательной базы для защиты онкологического больного пока не создано и все проблемы приходится разрешать хосписной службе.
В стационаре больные находятся на свободном режиме. Близкие и родные могут их посещать и принимать участие в уходе. После подбора врачом стабильной дозировки обезболивающих больной имеет возможность (и часто ею пользуется) — вернуться домой. Связь с ним, однако, не рвется: сестры выездной группы продолжают посещать его на дому, оказывая консультативную помощь и психологическую поддержку.
Дневной стационар при хосписе в силу объективных причин (нехватка помещений, плохая транспортная связь с городом) пока полностью не развернут. В идеале он должен быть как бы клубом онкобольных, где, помимо консультативно-медицинской помощи больным и их родственникам, предполагается осуществление социально-реабилитационных мероприятий типа терапии занятостью, психологически-развлекательных программ. Пока нами осуществляется только консультативная работа.
Выездная служба состоит из трех бригад, оснащенных машинами; она организует стационары на дому, оказывая больным и их родственникам все виды помощи — медицинской, социальной и психологической. Она же отбирает больных для госпитализации, порой и развозит их из хосписа домой и обратно.
Сосредоточенность всех трех подразделений в одном месте крайне целесообразна, так как позволяет решать многие проблемы больных: с ними продолжают встречаться и быть в курсе их дел выездные медсестры и врачи, стационарный персонал своевременно получает информацию о выписавшихся больных, в том числе и об их родственниках. Хотелось бы отметить, что медицинские сестры выездной службы прикреплены к районным поликлиникам, и последние по мере возможности выполняют рекомендации хосписа.
Хосписная служба в Приморском районе завоевала авторитет, осуществляя патронаж, оказывая психологическую и материальную поддержку больным, делясь с ними гуманитарной помощью, обеспечивая катетерами, кало-приемниками, общими обезболивающими препаратами.
Интересно отметить влияние хосписов на моральный климат общества. Первоначально возникновение хосписа в России вызвало резко негативную реакцию как среди части чиновничества, так и среди населения, видевшего в
хосписах очаги онкологической «заразы». Однако через короткое время репутация «оазиса милосердия», где «не ждут денег», где «не просто работают, ,но служат больным», где «снимают боль как физическую, так и психологическую», произвела огромное впечатление. Особенно любопытен факт улучшения криминальной обстановки в Приморском районе, что можно объяснить снижением агрессивности. Вероятно, многие понимают, что безудержная пропаганда американских «боевиков» с культом насилия и жестокости носит не просто развлекательный, но и «научающий» характер. Изображение см-ерти на экране имеет некий романтизированный оттенок и не воспринимается всерьез.
Однако столкновение с реальной смертью, память и присутствие ее в нашей жизни в ореоле страданий заставляет по иному взглянуть на вещи. Информация о милосердном учреждении, работающем с умирающими, быстро разнеслась по городу. Среди заинтересованных лиц оказались и юные суициденты. Та же история с романтикой, где неудача может быть преобразована в героику самоубийства — «киношный трюк». Тем не менее рост суицидов среди молодежи неуклонно растет. Психиатрам известно, что первый неудавшийся суицид влечет за собой последующие, уже более серьезные. И вот, столкновение с реально умирающими людьми — а оказалось, что многие молодые люди приезжали к хоспису «посмотреть на смерть», — отрезвляло эти горячие головы. Вот еще одно следствие — отказ от суицида после встречи с реалиями смерти.
Выражая деятельность хосписа в цифрах, можно сказать, что в среднем через стационар хосписа проходит около 300 больных, выездная служба опекает в год 400 пациентов. В год ею же осуществляется 5 тысяч выездов на дом. Число родственников, охваченных работой хосписа, — около полутора тысяч человек.
Теперь хотелось.бы поделиться нашими наблюдениями, перспективами и проблемами.
1. Особенностью российских хосписов является то, что две трети больных умирают в стационаре. Это «некачественная цифра», поскольку свидетельствует о низком социальном уровне населения. Наличие убогих бытовых условий, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают больных искать именно здесь, в хосписе, свое последнее прибежище. Хоспис же на самом деле не является домом смерти, но служит качественной жизни до конца.
2. Нехватка лекарств заставляет «лечить собой», что предполагает удвоенный уход за пациентами, включающий огромную личностную самоотдачу Врачи и медсестры знают, что это означает и сколько сил на это тратится.
3. Третья проблема связана с персоналом. Трудность работы в хосписе обусловлена целым комплексом «вредных факторов». Более 60% наших боль-
ных имеют психические нарушения либо в момент смерти (интоксикация, агония, расстроенное сознание), либо в предагональном периоде (интоксикация, метастазы в головной мозг). Мы постоянно имеем около 30% неврологических, обездвиженных больных, нуждающихся в специфическом уходе. Есть и так называемые «грязные больные»: с выводами кишки наружу, недержанием мочи, распадом опухоли, со рвотами и т. д. Наконец, сам процесс смерти и участие в нем с целью облегчения страдания (например, держание больного за руку даже при нарушенном сознании) и т. д. и т. д. Все эти трудности никак не сопоставимы с деньгами, тем более не соизмеримы с той зарплатой, какую имеют работающие здесь. Но эксплуатация энтузиазма не может быть вечной. Текучесть кадров в хосписе едва возмещается наличием стабильного контингента людей верующих. Практически нищенствуя, они, работающие «по сердцу», в основном и держат на себе всю деятельность хосписа.
4. Небольшое количество добровольцев в хосписе контрастирует с западными показателями, где на 20 больных приходится около 100-150 волонтеров. Хочется отметить, что нравственное содержание волонтерской службы как явления трудно переоценить. Часто в качестве волонтеров выступают люди, пережившие тяжелое горе. Обретение нового смысла жизни, заключенного в служении страдающим, несет двойную ценность, так как помогает и страждущим, и самим «недомогающим» благотворителям. Формирование волонтерских команд в России осуществляется часто под эгидой церкви, чьи прихожане становятся ядром волонтеров. Так, на базе хосписа в Лахте организована Община сестер милосердия Святой великомученицы княгини Елизаветы Федоровны. Психологический отбор и обучение добровольцев осуществляется персоналом хосписа.
5. Оставляет желать лучшего сама система организации хосписов. В ней царит полный произвол. У нас, в России, стало возможным наживаться на смерти. Стали появляться отделения, называющие себя «хосписами», но никак не отвечающие ни духу, ни организационной структуре, ни методикам, по каким работают все хосписы мира. Стала возможной дискредитация хоспис-ного движения как милосердного шага общества навстречу умирающему больному. Поэтому мы ратуем за то, чтобы было организовано методическое обучение персонала новых хосписов; чтобы наименование «хоспис» присваивалось лишь тем учреждениям, которые соответствуют мировому образцу ведения больных и помощи им; а также необходимы доступность и бесплатность хосписной службы.