Представляются важными медицинские аспекты ведения терминальных больных и осуществление контроля над болью. Разумеется, не существует единого рецепта для всех пациентов, и автор не претендует на это. Однако гуманность — это та основа, без которой не мыслим никакой шаг в сторону умирающего пациента. «Последний стакан воды» нам, здоровым пока людям, нужен не меньше, чем уходящему. Ответственность перед своей совестью требует определенной открытости и группового подхода, где рядом с уходящим стоит и врач, и священник, и родственник, и каждый вносит свою долю в содержимое «стакана». Особую ценность, с нашей точки зрения, представляет собой предлагаемое Гнездиловьш идеальное видение традиционно самой странной проблемы жизни — ее конца. И здесь оказывается, смерти можно не только не бояться, но и принять ее спокойно и светло. По твердому убеждению автора, не только рождение, но и смерть можно считать праздником. Прозрачно читается в книге обращение Гнездилова к обществу принять участие в последнем «Празднике» уходящих, поскольку Время подарит его каждому, кто ждет его или не ждет.
Руководитель кафедры психотерапии МАПО, профессор, доктор медицинских наук Б. С. Фролов
С любовью и благодарностью. Посвящается Майклу Сиггсу — большому английскому гуманисту, близкому Другу страждущих России и тех, кто пытается им помочь в хосписах Санкт-Петербурга
Введение
Наша жизнь наполнена событиями, имеющими определенную периодичность. Солнце своими лучами будит нас к активности очередного дня. Его заход, мрак и темнота способствуют ночному отдыху — сну. Природа просыпается весной, будоражит нас великолепием красок и запахов и засыпает поздней осенью, к зиме, когда земля покрывается белым саваном снега. Мы знаем, что зимнее одеяние -— всего лишь одна из форм земного бытия, которая сменится ярким весенним нарядом и все будет — вновь и вновь... Все... Нет, не все. Не будет весны для многих людей, закончивших свое земное существование.
Такие бывают закаты на свете, Такие бывают весной вечера, Что жалко мне всех, разминувшихся с этим, И умерших ночью — вчера.
Ежегодно среди 10 000 пациентов общей врачебной практики в развитых странах Запада умирает в среднем 104 человека. В Санкт-Петербурге число не доживших до чуда очередного весеннего вечера составляет в среднем 170 человек на те же 10 000. Мы можем знать лишь одно: к этой весне мы остались живы. Повторится ли чудо встречи в следующем году, мы не знаем. Потому как смерть — всего лишь один из этапов жизни, необходимый и обязательный, срок которому нам не известен. Но это незнание побуждает нас день за днем творить радость общения с миром, жить день за днем.
Наше отношение к смерти, естественному состоянию, наступающему у каждого из живущих в индивидуально обусловленное время, случайно или закономерно, вряд ли может считаться адекватным. Что особенно заметно в повседневной медицинской практике, где эта проблема игнорируется.
Об этом заставляет нас думать и современная медицинская литература, посвященная вопросам диагностики и лечения терминальных состояний (в онкологии, кардиологии, гематологии, нефрологии и других медицинских специальностях). Нам хотелось попытаться как-то восполнить этот пробел. И наша книга, тема которой, конечно же, не сама смерть, а подготовка к встрече с ней, — об умирании, которое длится все время течения терминального состояния, все то время, когда кажется, что срок уже определен и надо готовиться в дорогу, ничего не забыв здесь, где будет продолжаться жизнь, где будут жить и наши дети, и наши внуки, и правнуки, где будут каждую весну трескаться почки и раскрываться листья на посаженных нами деревьях, где будут жить сказанные нами слова и сотворенные дела, где будет жить память о нас.
Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)
Понятие паллиативной медицины появилось давно, однако ее границы до сих пор не имеют четкой очерченности, так как она базируется скорее на философских принципах. Сами же философские понятия достаточно сильно разнятся в своих трактовках, поэтому самым адекватным, пожалуй, будет объяснение термина, связанное с этимологией слова «паллио», что в переводе означает обволакивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения проблемы. Приближенно к нашей теме, паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Теперь для пациента можно и нужно сделать во много раз больше, нежели в случае благоприятного прогноза течения болезни. Уместно напомнить известное выражение, под которым подписалось бы большинство профессиональных медиков: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их...»
Итак, одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение или уничтожение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациента. Вторым значимым моментом является организация ухода за больным. Широко известно, что самые блестящие операции не могут гарантировать выздоровления, если не организован правильный уход.
Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины является создание качества жизни для пациента. В самом деле, когда возникает проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным. Таким образом, паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям. ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.
И наверное, самым драматическим, хотя и не всегда легко вербализуемым аспектом паллиативной медицины является присутствие фактора смерти. Любая болезнь в конечном итоге угрожает нашему здоровью и собственно самой жизни.
С любых позиций наша психическая, духовная жизнь имеет приоритет перед биологическим существованием. Таким образом, забота о качестве жизни в предвидении приближающегося конца объясняет и попытки контроля нал симптомами, и уход за пациентом как максимальное сохранение психической Стабильности. Последняя же имеет определенные особенности. Взять хотя бы фактор времени. Известно, что каждый живет в своем времени и пространстве. Психологическое время с годами невероятно ускоряется. По мнению профессора Н. Козырева, чувство времени связано с запасом жизненной, психической энергии человека. Потому для ребенка, еще не растратившего своих запасов, день кажется огромным, а для взрослого он пролетает со скоростью часа по сравнению с детством. Угнетающее время ожидания смерти для неизлечимого больного может растягиваться и сжиматься в зависимости от обстоятельств. Психологическое пространство имеет также свои индивидуальные особенности. Человек, как общественное существо, состоит в многообразных взаимоотношениях с окружающими. И потому задача паллиативной медицины касается не только самого пациента, но и его семьи, близких друзей.
Итак, паллиативная медицина ориентирована не на одно лишь настоящее, но на психологическую реальность, где неразрывно слились и прошлое, и будущее, и настоящий миг.
Для большей ясности хотелось бы привести сравнительный анализ радикальной медицины, которой обучаются все медики, и паллиативной терапии, разработка которой еще не завершена.
Итак, попытаемся высветить позитивные и негативные стороны обоих направлений. Радикальная медицина ставит своей задачей во чтобы то ни стало вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг, в исключительно негативных тонах. Жизнь на земле — единственная и самая большая ценность, никакая иная не может за-менить ее ни на земле, ни на небесах. Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины.
Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Доступность радикальной медицины определяется ее гарантированной бесплатностью. Адекватность лечения оценивается фактором времени. Быстрота лечебного эффекта является важнейшим показателем качества лечения.
Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим во многих случаях и к самим пациентам, если речь идет о неизлечимости и смер-
тельном прогнозе. «Белая ложь» допустима в целях милосердия по отношению к безнадежному больному во избежание суицида. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, который регламентируется медицинской деонтологией и фактически учит больного, как ему жить, как принимать испытания, как себя вести.
В сложившейся социально-бытовой ситуации вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача. Адекватность волеизъявления пациента всегда оценивается путем психиатрического контроля.
Иерархия взаимоотношений и взаимодействий в медицинских учреждениях строится по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечающее, — это главный врач, за ним — начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка и, наконец, сам больной, на которого и направлены все заботы персонала. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблюдение единого подхода к лечению, начиная от лечебно-диагностического режима, включая методы терапии, препараты, хирургическое вмешательство и т. д. Кажущиеся стройность, строгость и научность системы заметно пошатнулись за последнее время, не выдержав испытаний постоянного дефицита бюджетных средств, смены идеологий, бюрократизации, создающей путаницу, произвола экономического кризиса. И в этих условиях не только высветились негативные черты радикальной медицины, но и то, что было в ней хорошего, извратилось до своей противоположности.