Однако истины ради следует отметить, что не каждый служитель церкви способен на работу с умирающими. Потому такая миссия часто осуществляется врачами, сестрами милосердия, санитарками. Выслушивание, сопереживание, прощение и любовь дарят они многим из тех, кто обращается к ним. Возрождение же христианской этики помогает восстанавливать то качество жизни, которое называется духовностью и которое пребывало в забвении обыденной жизни, пока не пришло «последнее время».
Тем не менее мы не ограничиваем духовную помощь лишь религиозными традициями. Одним из важных принципов работы паллиативной медицины является не навязывание какой-либо идеологии или представлений пациенту. Любое давление невозможно в условиях, когда человек находится в беспомощном положении. Потому так важно уметь слушать. Характер духовной помощи может опираться на то, что мы привыкли называть святым в человеке. Это может быть святость любви или какие-то другие ценности, которые выявляются у больного и поддерживаются медицинским персоналом. Духовный характер могут носить и взаимоотношения с любым человеком, если они исполнены благожелательства, сочувствия и доброты к пациенту. Мы могли бы привести примеры духовных переживаний пациентов при виде звездного неба, при общении с картинами великих художников, слушая музыку, что открывало особое осознание жизни и своего места в ней у пациентов. Активизация всех психических процессов у пациента в оставшиеся ему дни жизни нередко вызывала удивление. Менялось качество жизни, менялись ценности пациента, и, вероятно, этот процесс является не последним доводом для создания службы помощи умирающим больным.
Мы могли бы привести слова многих больных, заявлявших, что осознание близости смерти словно пробуждало их к настоящей жизни. Их звездный час оказался не в период довольства жизнью, а перед ее окончанием. Вероятно, с этими переживаниями можно связать парадоксальные слова некоторых пациентов, что они умирают счастливыми.
Жизнь имеет смысл до самого последнего вздоха, она сохраняет этот смысл До самого последнего вздоха, ибо всегда дает возможность реализовать ценность именно в том, как человек относится к предназначенному судьбой страданию. И мы постигаем при этом мудрость слов, произнесенных когда-то Гете: «Не существует положения, которое нельзя было бы облагородить либо достижением, либо терпением». К этому мы должны добавить лишь то, что подлинное терпение, то есть истинное, настоящее страдание, назначенное судьбой и определяющее судьбу, само по себе является достижением, высочайшим
достижением, которое может выпасть на долю человека. Даже там, где человек должен отказаться от реализации созидательных или эмоциональных ценностей, и там он способен что-то «осуществить».
В заключение хочется привести основные аспекты психотерапевтической помощи, имеющей духовную направленность.
1. Духовное осознание начинается с решения больным основных вопросов бытия:
• мое отношение к существованию — «кто я?»;
• значение и цель жизни — «почему я здесь?»;
• мое отношение к другим людям;
• отношение к религии, к Богу.
2. Разрушительные факторы, надламывающие «мой дух»:
• потеря работы, силы, дефекты тела, социального и бытового статуса;
• зависимость от окружающих;
• рассеянность и невозможность ни на чем сосредоточиться;
• разрушение тела;
• социальная изоляция;
• необходимость принять для себя концепцию смерти;
• дезинтеграция духовной работы.
3. Указания на духовные нужды:
• потеря надежды — «мне бы лучше умереть»;
• интенсивность страдания — одиночество, зависимость;
• отношение к Богу — «я не могу молиться»;
• гнев на Бога — «что я сделал, что Бог отвернулся от меня?»;
• неоправданный оптимизм — «я не сдамся»;
• чувство вины — рациональное и иррациональное;
• страх смерти — «заснуть и не проснуться».
4. Принципы, включающие духовную направленность помощи:
• смерть — не самая большая трагедия в жизни;
• деперсонализация («живой труп») представляет альтернативу смерти, так как потеря себя отнимает у человека возможность жить осознанно:
• смерть в заброшенности, в изоляции страшнее, ибо «нас питают любящие руки»;
• оторванность от духовной пищи — именно духовное содержание делает жизнь значимой и стоящей;
• оторванность от надежды — «если здоров — есть для чего жить, если болен, то тоже есть для чего или для кого»;
• в ситуации умирания необходимо помочь больному не потерять себя, своего «Я»;
5. При оказании духовной помощи можно руководствоваться следующими принципами:
• не считайте, что вы полностью понимаете чувства больного;
• не пытайтесь погрузить его в ваши воззрения;
• не навязывайте своих взглядов -— на жизнь, на смерть, на религию и веру или успех от них;
• не ожидайте «конца» больного.
6. Непосредственная помощь осуществляется:
• терапией присутствия;
• умением слушать больного;
• уважением к независимости и признанием свободы индивида думать так, как ему хочется, и о том, что для него существенно;
• утверждением ценности его жизни;
• обращением к специальным потребностям больного;
• оценкой силы и возможностей пациента;
• использованием резервов больного;
• поддержкой реальной надежды;
• поддержкой духовного роста;
• при необходимости — вовлечением священнослужителя в процесс духовной поддержки.
7. Духовная забота о родственниках, использование связей с монастырями. Возможности встреч и бесед семьи с монахами.
Индивидуальная психотерапия
Хотелось бы вновь вернуться к мысли Гиппократа о том, что медицина — это прежде всего искусство. В первую очередь, на наш взгляд, это можно отнести к умению врача слушать и слышать больного. Здесь умение ждать — одно из необходимых. (При этом не исключаются методы психотерапии, о которых шла речь выше.)
С помощью ли врача, самостоятельно ли, больному необходимо преодолеть определенный психологический барьер, прежде чем он, доверясь врачу, включит его в свою жизнь и в свои проблемы.
Фактически наша ориентация на больного открывает широкие возможности для индивидуальной психотерапии. И мы должны быть готовы играть ту роль, какую предназначит нам сам пациент. Единственное условие при этом — не грешить против правды, какой бы горькой она ни была. Даже если больной вынуждает ко лжи — например, в разговоре о диагнозе и перспективах. Лучше в данном случае уклониться от ответа, сохранив таким образом за больным право по-прежнему доверять врачу.
Принцип правды дает нам возможность реального контакта с больным. Он должен нам верить от первой минуты до последней. Верить, зная правду.
Мы уже говорили, что умирание и смерть крайне индивидуальны и единого рецепта для всех не существует. Помочь челове^ найти смысл в «обессмыслившейся» жизни, разделить его одиночество, поддержать, не оставить в минуты смятения, обратить его к самому себе — важная цель индивидуальной психотерапии. В этом смысле мы не приветствуем использование суггестивных методов психотерапии. Человек должен быть самим собой, независимо от того, разделяет он наши убеждения или нет, принимает наши воззрения или отвергает их.
Хотелось бы подчеркнуть, что существующий стереотип негативного восприятия смерти достаточно односторонен. Любой стереотип нарушает творческий, независимый подход к жизни, что касается также и независимости выбора больного. Тем не менее жизнь неотъемлема от смерти, а смерть от жизни. В этой связи вспоминается старый грузинский фильм «Не горюй!». В нем повествуется о человеке, который, почувствовав приближение смерти, созвал своих друзей на пирушку и попросил каждого сказать последнее слово в его адрес, как если бы он уже умер. Смущенные гости повиновались. Тост за тостом, разговор, подогретый вином, становился все более оживленным и в конце концов превратился в настоящее веселье. Наутро хозяина не стало — он умер, но ушел без печали, не оставив ей места и в сердцах своих близких. Человек, набравшийся мужества принять жизнь во всем ее многообразии и давший возможность сделать это же своим приглашенным на пир друзьям, стал свободен от негативного стереотипа смерти. Смерть пришла незаметно, естественно. Будучи включенной в общий круг жизни.
Представление о том, что в хосписе, где люди готовятся умереть, царит траур, абсолютно неверно. И не соответствует действительности. Здесь и смеются, и шутят. Даже над самыми страшными атрибутами смерти. Кто как может. Помнится, как один из наших больных шофера, увозившего тела умерших, рассмеявшись, окрестил «Чичиковым»...
В связи с этим хотелось бы заметить, что, встречаясь с каждым новым пациентом, не стоит подходить к нему с «общей меркой)). Мы не должны нести в себе никаких стереотипов, а тем более навязывать их другим. Необходимо быть очень бережным с любой индивидуальностью, не навязывая несвойственных конкретному человеку образов и моделей.
Для определения возможностей индивидуальной психотерапии необходимо определить как можно более тонко различные параметры психического статуса больного.
При оценке психического статуса необходимо акцентировать внимание на следующих проблемах больного:
1. Проблема тотальной боли
— физическая боль;
— эмоциональная боль;
— социальная боль;
— финансовая боль;
— интерперсональная боль;
— духовная боль.
2. Проблема тревоги
А) Симптомы тревоги:
— ажитация;
— диспепсия — тошнота, рвота;
— диаррея;
— истерическая одышка;
— приступы паники;
— бессонница;
— истерические, конверсионные симптомы — «все болит»; — параноидальные симптомы.
Б) Возможные причины тревоги:
1. Проблемы взаимоотношений:
• с врачом, медсестрой;