Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002 (стр. 31 из 39)

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы обезболивания» (ВОЗ) (рис. 1).

Рис. 1. Лестница обезболивания. (По рекомендации экспертов ВОЗ)

В соответствии со стратегией анальгезирующей терапии опиаты должны быть применены скорее рано, чем поздно.

Лекарства на каждой ступени лестницы должны применяться регулярно -— до достижения максимальной дозы, после чего рекомендуется переход на следующую ступень. Альтернативные препараты, которые могли бы быть использованы на каждой ступени, не должны применяться, если сходный по механизму действия препарат в максимальной дозе оказался недействующим.

Одновременно с титрованием аналъгезирующего эффекта необходимо проводить лечение негативных последствий обезболивающей терапии (рис, 2).

Предлагается следующее руководство по применению морфина.

1. Начинать с дозы 5-10 мг (внутрь — в таблетках) и увеличивать ее, применяя препараты немедленного действия.

2. Титровать дозировку противоболевых препаратов до достижения полного обезболивания и покоя.

3. Давать регулярно препарат с 4-часовым интервалом.

4. Назначить другие быстродействующие анальгетики для преодоления сопротивления боли.

5. Проанализировать в течение 24 часов величину дозировок, необходимых для преодоления сопротивления боли.

6. В условиях достижения стабильности анальгетического эффекта перейти на назначение медленнодействующих препаратов, действующих в течение 12 часов.

7. Назначить слабительные и противорвотные средства для профилактического применения.

8. Объяснит^ пациенту и его близким возможности развития побочных эффектов терапи,и, которые могут появиться позже.

Рис. 2. Полный контроль боли — основная часть паллиативной терапии

В настоящее время созданы и внедрены в повседневную практику новые наркотические анальгетики, значительно увеличивающие возможности преодоления боли.

Сравнительная характеристика новых наркотических анальгетиков

Международное Путь введения	Эквианаль-	Анальгетический		Кратность
название	гетические	эффект	назначения
дозы, мг*	макси-	длитель-	в сутки
мум, час	ность, час
Морфин Внутримышечно	10	0.5 1	4-6	3-4
Внутрь	60	1,5-2	4-7	3-4
Пентазоцин Внутримышечно,	60	0,5-1	4-6	М
внутривенно
Внутрь	180	1,5-2	4-8	3-4
Бупренорфин Внутримышечно,	0,4	0,5-1	6-8	2-4
внутривенно
Сублингвально	0,8	2-3	6-10	2-4
Налбуфин Внутримышечно,	20	0,5-1	4-6	3-4
внутривенно
Буторфапол Внутримышечно	2	0,5-1	4-6	3-4
Внутривенно	1	0,5	4	3^
Трамадол Внутримышечно,	50	0,5-1	3-6	2-Л
внутривенно.
внутрь
Ректально	100	2-3	6-8	2-4

* Дозы, в которых препараты вызывают одинаковую анальгезию.

Таким образом, арсенал современных средств для преодоления болевого синдрома достаточно велик, однако не менее значимо сопротивление отечественных медицинских администраторов, сдерживающих врачей при их назначении больным с терминальными состояниями. При возникновении трудностей для назначения необходимых доз препаратов мы можем обратиться к «Заявлению о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль», принятому 42-й Всемирной ассамблеей в октябре 1990 года.

Таким образом, лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так. чтобы они могли достойно уйти из

жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента и его близких. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого болевого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. Лечение должно быть индивидуализировано, с тем чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать, насколько это возможно, состояние комфорта.

2. Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.

3. В целях избавления пациента от боли врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.

4. У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.

5. Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.

6. Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.

7. Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их странах система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты по-

зволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные Препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприятия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, применяемых в медицинских целях.

Особое место занимают психотические состояния.

Причины, приводящие к психотическим состояниям, могут быть различны, и необходимо в каждом случае знать их, чтобы держать под контролем. Наши представления о том, что смерть в неясном, спутанном сознании предпочтительнее, нуждаются в пересмотре, так как уже само нарушение сознания нередко привносит непереносимые состояния тревоги, страха, депрессии.

Нарушение сознания имеет определенную классификацию. Состояние выключенного сознания имеет ряд стадий:

1. Оглушение — неясность восприятия с высоким порогом чувствитель-

юсти.

2. Сопор — нарушение рефлекторной деятельности, кроме зрачковых реф-

тсксов.

3. Кома — утрата корнеальных рефлексов —- полное отсутствие сознания.

Состояние измененного сознания:

а) делирий — наплыв ярких, преимущественно зрительных галлюцинаций с потерей ориентировки в окружающем мире, но с сохранением ориентации в своей личности;

б) онейроид -— сновидное нарушение сознания с частичной ориентировкой в своей личности и двойной ориентировкой в окружающем, где фантастические образы переплетаются с реальными;

в) амнезия — нарушение ориентировки в себе и окружающем.

Помимо этой симптоматики мы нередко можем фиксировать параноидную симптоматику с явлениями бредоподобных или бредовых идей. Наряду с этим могут отмечаться явления галлюциноза (слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые и др. галлюцинации), страхи, тревоги, депрессии. Причины этих расстройств разнообразны: от следствий медикаментозной терапии (особо —барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты) до прогрессирующих расстройств деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, эмоционального стресса.

Помимо специфической коррекции, требующейся в каждом случае, мы Могли бы рекомендовать общую тактику и так называемые препараты первой Помощи. Любое психотическое состояние требует индивидуального поста, Который осуществляется либо санитаркой, либо сиделкой.

Учитывая мощный интоксикационный фактор, вызванный заболеванием, Наиболее показано назначение диазепама (седуксен, реланиум в инъекциях до 4>М),5% в/в или до 6,0 в/м).

Следующим препаратом выбора, успокаивающим больного, может быть галоперидол — до 5 мг в/м. Наличие возбуждения может потребовать аминазина 0,25% в/м под контролем давления или тизерцина 0,25-2,0 в/м. Состояния тревоги купируются успешно феназепамом 0,001, азалептином (лепонексом) — 1/4-1/2 таблетки. Депрессия хорошо поддается амитриптилину 50-100 мгв сутки (возможно до 300 мг). Однако, учитывая в каждом случае сокращающиеся возможности больного, следует предпочесть тактику наблюдения. Наличие состояний выключенного сознания нередко свидетельствует о близком конце.

При выявлении анорексии назначают метоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в день или ко рти ко стероиды, например, преднизолон 5 мг внутрь 3 раза в день. Возможно применение высококалорийных напитков.