При развитии одышки следует выявить ее причину (например, гидроторакс) и провести соответствующее лечение: плевральная пункция, при метастазах в легкие — преднизолон. При тяжелой одышке морфин назначают в сочетании с галоперидолом или фенотианами для профилактики рвоты.
При икоте назначают хлорпромазин 25 мг внутрь 3 раза в день или галоперидол 2,5 мг внутрь 2 раза в день. »,
При слабости и похудании назначают высококалорийную диету с повышенным содержанием белка. Рекомендовано применение бананового коктейля (2 чашки молока, 1 банан, 1 яйцо, 1 десертная ложка сухих сливок, поливитамины, лед); яичного напитка (I яйцо, 1 чашка молока, 1-3 капли ванильного сиропа, 1 чайная ложка сахара, коньяк, поливитамины).
Заканчивая описание наиболее важных расстройств терминального больного, следует упомянуть среди стрессирующих психику моментов потерю больным подвижности, вызванную либо изменениями в позвоночнике и спинном мозге, либо патологическими переломами и др. Мало того, что это приводит к развитию пролежней, но также вызывает глубокое угнетение пациента. Потому целесообразно как можно чаще переворачивать больного, менять его положение, а при возможности вывозить его из помещения на каталке или кресле на улицу. Можно также рекомендовать сеансы аутогенной тренировки с совершением путешествий в прошлое, отождествлением своей личности с движущимися облаками, ручьем и другими природными проявлениями.
Нередкое истощение пациента меняет его самоощущение и требует особого ухода за кожей. Частые протирания туалетной водой, камфорным спиртом и др. важны не только с гигиенической точки зрения. Само прикосновение к телу дает больному заряд бодрости и утешения. Особенно важно протирание прохладной водой лица, рук и стоп больного, где сосредоточены многочисленные экстерорецепторы, тонизирующие нервную систему. Целесообразно также применение ароматерапии с приятными для пациента запахами, сопровождаемое определенными внушениями тех или иных переживаний — цветущего сада, морского берега, леса, поля и т. д.
Проблема умирания
Вероятно, каждому, кто по долгу службы часто сталкивается с умиранием, будучи его свидетелем и очевидцем, приходит в голову мысль, существует ли критерий, по которому можно оценить тяжесть или легкость смерти. Существует ли критерий оценки того труда, который мы вкладываем в умирающего больного?.. Какую смерть можно назвать «хорошей» и поставить себе «хорошую» оценку?
Прежде всего следует отметить, что смерть также индивидуальна, как и сизнь. Хотя наша первоочередная задача снять боль, мы понимаем, что это не единственное, что можно сделать для больного.
Конечно, «хороша» та смерть, которая происходит в стадии принятия смер-ги, в так называемой стадии примирения. Действительно, чем больше борется больной за свою жизнь, тем труднее ему умирать, и чем активнее борьба, тем труднее наступление смерти.
Известно также, что больному требуется получить так называемое психо-югическое разрешение на смерть.
Мы знаем, что пациент должен «созреть» для принятия смерти и разрешения себе умереть. Вероятно, время готовности пациента определяется им самим, и персонал лишь угадывает это время. Нередко больные уходят не в одиночку, а группами. Нередко мы сталкиваемся с феноменом, когда соседи по палате просят не изолировать их от умирающего пациента и даже не ставить ширму. Вероятно, это жестокое любопытство к чужому умиранию является своеобразной примеркой чужой смерти на себя. Разумеется, это не правило, и мы встречали пациентов, которые предпочитали так называемую одинокую смерть, стесняясь того, что их переживания будут на виду у окружающих.
Близость смерти часто ставит вопрос о необходимости оповестить пациента о ее приходе. Однако, по нашему мнению, больные сами получают информацию о своем состоянии, и во многих случаях скрывают ее от окружающих. Памятен пример девочки с лейкозом, она много рисовала, и ее рисунки были в черных, мрачных тонах. Однажды она нарисовала яркую картинку с солнцем, голубым небом, цветами. Врач обрадованно сказал матери девочки, что, очевидно, будет ремиссия, так как у ее дочки перемена в психике. На следующий день девочка умерла. Мать призналась, что не хотела расстраивать врача. Ее дочь объяснила рисунок так: «Солнце светит в Царстве Небесном». Эти моменты облегчения перед смертью, последний привет жизни, бывают Довольно часто.
Больной должен получить «разрешение» от своих родственников и близких людей. Это довольно трудная задача, поскольку контакт происходит не на вербальном уровне, а транс ситуативно. Родственники, казалось бы уже сми-
рившиеся с мыслью о потере, вдруг, в последний момент, могут воспрепятствовать происходящему и попытаться «удержать» своего близкого. Мы часто были свидетелями, как родные, сидящие у постели больного, затягивали его агонию. В этом случае мы просили их оставить больного на какое-то время. Даже этого, очень короткого периода разлуки х-ватало для того, чтобы больной умер.
Разрешение на смерть больной должен получить также и от врача, и от медсестер, находящихся подле него. Опять же, больному не говорилось, что он умирает, но необходимые ему последнее прикосновение, держание за руку, иногда чтение молитв (даже про себя, не вслух) позволяли ему почувствовать это прощальное разрешение принять свой уход.
Нередко больные должны получить разрешение от священника. Принятие святых даров, иной раз крещение, в последний момент позволяют больному получить прощение за жизненные ошибки и разрешение уйти. Наконец, самое главное, больной должен получить разрешение на смерть у самого себя. Мы могли бы привести много примеров, когда больные умирали, приняв такое
^
решение, тогда как их общее состояние было на грани и оставляло еще достаточно времени для жизни.
Памятен больной, который сохранял оптимизм до последнего момента. Но у него, в довершение всех бед, парализовало ноги. «Ну, раз я не могу больше встать, не надо мне больше и жить», — подытожил он свою жизнь. И к вечеру скончался.
В умирании необыкновенно важным становится понятие чистой совести. Вот когда прощание становится синонимом прощения. Неоплаченные долги, неотпущенные грехи, непрощенные обиды мешают спокойному уходу. Прошлое возвращается и, становясь настоящим, не разрешает наступить будущему. Порой долгая и тяжелая агония, исполненная психотических переживаний, воплощает эту борьбу за «не так прожитую» жизнь.
Все фазы, вновь и вновь чередуясь, протекают в сознании от вытеснения до депрессии, пока фаза примирения и согласия с судьбой не разрешает борьбу и ставит точку. Конечно же, все вышеописанное только схема. Стандартов как в жизни, так и в смерти нет, если человек становится свободен. А он действительно освобождается... Взять хотя бы в качестве примера страх. Всю свою жизнь мы проводим со страхом. Страх родителей, неодобрения общества, потери работы, социального положения, страх не быть любимым и т. д. В конечном счете — все эти проявления страха смерти. Но когда она уже за спиной, когда она уже неотвратима, страх исчезает вместе с надеждой на спасение. И неожиданно для многих является опьяняющее чувство свободы. Свобода от страха может быть сравнима лишь со свободой от страданий, свободой от изношенного тела. Тогда человеческий дух расправляет свои крылья.
Как видно, стадия принятия смерти, органично включающая так называемое разрешение на уход, может свидетельствовать о достаточном качестве ухода
пациента.
Для спокойной смерти пациенту в не меньшей степени необходимо ощущение чувства исполненного долга по отношению к близким людям, когда он простился с родными, переговорил с близкими, написал завещание. Здесь следует отметить, что понятие завещания выходит за рамки простых распоряжений о наследстве. Само поведение умирающего может являть собой своеобразное завещание, так как служит примером, моделью для близких. Мужество, позволяющее преодолеть себя и подарить хотя бы улыбку или привет близким, или слабость и отчаянное цепляние за жизнь остаются в памяти и повторяются в свой черед теми, кто разделил последние минуты уходящего. В этом нет никакой мистики, как и в том, что дети часто повторяют сюжет жизни своих родителей. Возвращаясь к проблеме завещания, укажем еще на одно чувство — это ложный стыд, присутствующий в отношениях родных и уходящего. Да, мы согласны, что разговор о завещании несет на себе весть о возможно близкой смерти, но, сталкиваясь со следствиями этого умолчания, сохранения приличий, хотим открыть обратную сторону медали. Вот один из многих примеров. Двое пожилых супругов рассорились по какому-то пустяку и развелись. Прошел месяц, и, забыв обиды, они снова соединились. Идти в ЗАГС и регистрироваться вновь они постеснялись, решив, что проживут и так. Вскорости жена заболевает раком и попадает в хоспис. Муж оберегает жену от тяжелых предчувствий. Советы заговорить на тему о завещании и смерти отвергаются. Наконец, женщина умирает. Муж, вернувшись домой, не может попасть в квартиру, так как расторопные чиновники, зная, что он выписан с площади жены, опечатали квартиру. На счету у покойной — большая сумма денег, но и она уже прибрана «государством». Муж не имеет денег, чтобы похоронить жену, и она отправляется в анатомический театр, как «невостребованная». В свете этого и подобных случаев хотелось бы пересмотреть вопрос о «стыдливости», еще не столь давно пропагандируемый как образец «приличного» поведения.
Момент позитивности завещания можно проиллюстрировать еще одним примером. Молодая женщина 40 лег заболела раком молочной железы и оказалась в хосписе. Семья запрещала говорить ей правду, и она узнала истину о своем положении лишь за день до смерти. У нее был 15-летний сын от первого брака, и, тревожась за его судьбу, она стала лихорадочно писать ему письмо. «Дорогой мой сыночек, прости меня, что я умираю. Я не думала, что не сумею тебя вырастить до самостоятельного возраста, но ты должен знать, что я всегда любила тебя и гордилась тобой, гордилась тем, что ты не куришь, не руга-ешься, что у тебя доброе сердце. Как я хочу и верю, чтобы ты всегда оставался