(фамилия, имя) сделать этот выбор за меня.
Я обсудил мои пожелания, касающиеся терминальной терапии, и я доверяю принятие необходимого решения с моей стороны,
В дополнение я обсудил с близкими и специалистами следующие специфические наставления в отношении ухода за мной:
Дата
Подпись
Засвидетельствовано врачами:
Подобное решение никак не связано ни с активной или пассивной эвтаназией, ни с пособничеством в самоубийстве. Данное завещание — лишь способ защиты пациента от медицинского насилия, которое, как устанавливают врачи-эксперты, не способно вернуть жизнь больному.
Нельзя не отметить при этом одного важного факта. Почти 90% американцев заявляют, что они не желают, чтобы предпринимались экстраординарные меры для продления их жизни, но только 20%(!) нашли в себе силы для принятия подобного завещания. Надежда умирает последней, и пока она теплится в угасающем сознании, она не позволяет подписать себе приговор.
Специально рассматриваются состояния, когда предполагается возможность отказа от мероприятий интенсивной терапии («Не реанимировать» — «Do not. Resuscitate — DNR»). Западная медицина имеет опыт применения тактики DNR с 60-х годов. Тяжесть DNR-решения снята с лечащего врача. Решение принимается специальной комиссией. В состав комиссии с правом решающего голоса входят наряду с врачами юристы, священники, представители общественности.
Естественно, что любой случай неожиданно наступающей внезапной смерти из-за первичной остановки кровообращения (фибрилляция желудочков, синусовый арест) подлежит необходимым реанимационным мероприятиям вне зависимости от возраста, психического состояния или других характеристик качества жизни.
В условиях определенного и необратимого терминального состояния решение принимает лечащий врач, который опирается либо на мнение консультантов или соответствующей комиссии, либо на жизненное завещание пациента.
Родственники терминального больного
Динамика и типы взаимоотношении в семьях терминальных больных
Известно, что родственники терминальных больных переживают почти такие же психологические реакции в ответ на стресс приближающейся смерти, как и сами больные. Их сила, качество, взаимоперекре-щиваемость с реакциями больных часто определяют характер семейного климата. Среди различных типов семейных взаимоотношений можно выделить как позитивные, так и негативные, однако все они представляют собой как бы поиск адекватности, и приближение смерти стимулирует этот процесс.
Мы могли выделить преимущественный тип взаимоотношений при доминирующем положении родственника, связав его с особенностями характера больного. Таким образом, тип «шизоидно» акцентуированных родственников (замкнутых), преимущественно интеллектуальных, интровертированных) создавал модель нейтральных взаимоотношений. Тип «циклоидных» родственников (душевных, открытых, экстравертиро-ванных) создавал модель партнерских взаимоотношений с больным.
Эпилептоидно-акцептуированные типы (со стремлением к лидерству, волевые, взрывчатые и т. д.) чаще создавали модель «отвержения».
Тревожно-мнительные, или психастеники, наиболее часто навязывали больным модель гиперопеки.
Истероиды, люди с преобладанием демонстративное™, инфантилизма, игры, не показывали четкой модели, отличались лабильностью, хотя в целом их реакции были ближе всего к модели «отверженности».
В то же время в преобладающем числе случаев, где мы не могли выявить тот или иной пласт акцентуации, наблюдались эти же модели, но в определенной динамике. Так, в первый период столкновения с диагнозом рака или плохим прогнозом, мы чаще всего наблюдали модель «гиперопеки», сверхзаботы с одновременным навязыванием больному лжи о диагнозе и ожидаемыми перспективами. Однако вскоре, «выложив все силы», но не дождавшись так называемого благополучного, по представлению родственников, «конца» — умереть в неведении, легко и быстро — взаимоотношения переходили в модель «отвержения» больного. Домашняя ситуация, требующая постоянного напряжения сил и труда, вызывала желание от нее «сбежать».
Проходило какое-то время, и на смену являлась модель «нейтральных» взаимоотношений. Разум и долг заставляли родственника осуществлять уход за больным., хотя его чувства, истощенные невыносимым напряжением, тратой сил душевных и физических, а также испытанием раздражительностью больного, как бы пребывали в апатии, в стороне от больного.
Но вот тесный контакт с больным во время ухода за ним обнаруживает у родных резервы сил — и появлялась модель «партнерства», с возвращением всех эмоциональных переживаний.
Наконец, хоть и редко, мы бывали свидетелями еще одной модели --жертвенной любви, способной к полной самоотверженности, идентификации с больным. К сожалению, судьбы этих людей складывались так же трагично, как у шекспировских Ромео и Джульетты. Они вскоре заболевали и нередко умирали от тех или иных причин, в том числе и от онкозаболеваний.
В то же время следует отметить и менее драматический вариант родственных отношений. У некоторых родственников после смерти близких наблюдался буквально всплеск духовных и физических сил. Прожив в глубоком горе с умирающим какой-то отрезок времени, они словно возрождались после его смерти. Объяснением этой, казалось бы «неприличной», реакции служит более чем приличествующая любящему человеку взаимосвязь. Отрешившись на время с уходящим из жизни любимым человеком от всех земных тревог и радостей, отдавая ему, пока живому, необходимые силы, — душой проживая вместе с ним уход из жизни, они, пережившие смерть, и в самом деле рождаются заново. И начать «жить заново» без угрызений совести помогает в данном случае не что иное, как чувство исполненного долга по отношению к умершему.
Участие и забота об уходящем, пока он жив, — впоследствии очень важный психологический фактор, снимающий с близкого родственника больного чувство вины, возникающее рано или поздно почти у всех родных.
Никакие траты на памятники не успокоят так душу, не очистят ее, не укрепят, как участие в процессе смерти близкого человека, — разделенная с ним горькая участь.
Забота о родственниках терминального больного
Одной из важнейших задач хосписной службы является помощь родственникам больных. Мы уже говорили о том, что родственники за период болезни близкого человека проходят все те же стадии, что и больной, — начиная от отрицания, нежелания принять информацию о диагнозе и прогнозе, до — через агрессию и депрессивный период — принятия своего положения и смирения с судьбой. Интенсивность их переживаний может быть невероятно сильной. Нам не забыть случая, когда муж больной, узнав о ее безнадежном состоянии, покончил жизнь самоубийством, повесившись в соседней комнате. А сколько скрытых суицидных тенденций, так называемых пассивных суицидов, лежит в основе многих заболеваний, в том числе и онкологических, которые уносят родственников в течение года-двух после смерти их близких. Статистика достаточно впечатляет: в первые год-два после потери близких заболеваемость и смертность их родственников возрастает, по одним источникам, на 40%, по другим —- в два-три раза.
Осуществление психотерапевтического воздействия на родственников больного естественным образом опирается натри временных параметра: 1) встреча на дому, когда персонал хосписа в лице выездных врачей и медсестер приходит к больному; 2) встреча в хосписе и 3) встреча на дому или в хосписе после смерти больного.
Первая встреча на дому с родственниками будущего пациента — одна из наиболее важных в процессе установления с ними необходимого контакта и требует от врачей и медсестер особых усилий. Рождение контакта — механизм сложный и тонкий, хотя хороший психотерапевт, говорят, вызывает симпатию и доверие больного одним своим появлением, — без слов. Это особое умение создавать атмосферу доброжелательности, настроенность на больного и его близкое окружение, специфическая способность «почувствовать» чужую боль как свою. Впрочем,
психотерапия носит индивидуальный характер, и дать рецепт поведения здесь крайне сложно.
Очень часто первое появление работников хосписа вызывает негативную реакцию: «Мы вас не звали!» Отношение к хоспису как к заведению для умирающих, «дому смерти» вызывает отрицательные эмоции: «Мы не собираемся отдавать нашего близкого в чужие руки». Отдать своего близкого из дома в больницу считается предосудительным, соответственно этой традиции, —и негативный прием.
К чести наших медсестер выездной службы надо сказать, их не шокируют подобные «встречи» — они терпеливо разъясняют, что их миссия всего лишь в оказании помощи, и они не собираются отнимать больного у его семьи. Они разъясняют в тысячный раз, что хоспис — это друзья, к которым можно и нужно обращаться, если вы не знаете, как помочь больному, что для него сделать, если участковая служба не может справиться с болями, возникающими у пациента. Обычно персонал хосписа оставляет свои данные, лногда рекомендации, и телефонные звонки родственников не заставляют себя долго ждать. Мы имеем в день от 50 до 70 и более звонков.
Первый контакт на дому помогает родственникам адаптироваться в непривычной ситуации, а больным — в стенах хосписа: неформальная, «домашняя» встреча позволяет им здесь воспринимать врачей и медсестер «как знакомых»; остальное тоже воспринимается менее формально и напряженно. Врач (медсестра) — навещает, так же как на дому; о состоянии — справляется, как у давнего знакомого, и т. д. и т. п. Так в хосписе и создается тот необходимый психологический климат доверия, взаимопонимания и поддержки, что при умелом и грамотном подходе медперсонала уже был ими создан и возник на этапе домашних встреч.