однако немалую ее часть.
Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает естественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится в паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Если запущена программа смерти, то недопустимо тормозить ум ирание или стимулировать, ускорять его. Именно здесь особенна важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий. И конечно, речь идет, прежде всего, о формировании способности принять и вынести страдания.
И снова мы апеллируем к фактору времени. Полагая правильным, что для созревания плода оптимальным сроком являются девять месяцев, мы должны признать, что, поскольку смерть тоже является естественным процессом, и она требует определенного времени для своего созревания. Этот момент доверия к природе достаточно важен вне зависимости от наших убеждений — существует ли «иной мир» за пределами нашего сознания или нет. Смеем напомнить, что окончательный ответ на этот вопрос нам, живущим, в отличие от
умерших, еще не дан.
В определенном смысле, согласясь с неминуемостью скорой смерти пациента, мы должны поставить проблему качества его оставшейся жизни. Решать этот вопрос без самого пациента было бы неразумно, поэтому проводилось и
продолжает проводиться индивидуальное обследование и опрос больных с целью выявления желаемых условий для создания оптимального для каждого больного качества жизни.
Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помоши: медицинской, психологической, социальной и духовной. Можно сказать, что создание качества жизни должно помочь больному «созреть» для смерти, проходя различные стадии психических переживаний. вплоть до так называемой стадии принятия судьбы.
Особое отношение к смерти диктует следующее положение паллиативной медицины. Необходимость полного контакта между врачом, сестрой и пациентом требует совершенного доверия и, конечно же, искренности и честности. Вопрос о том, говорить ли правду о диагнозе и прогнозе заболевания, решается однозначно и индивидуально. Если больной хочет знать правду, ему обязаны ее сообщить. Проблема заключается в выборе психологических методов, которые позволили бы сказать пациенту правду, не сломав его психику. Важно также не навязывать больному своих представлений о болезни и смерти и по возможности защитить его от прессинга со стороны родственников. Служение прежде всего самому больному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своими представителями, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.
Специфика паллиативной медицины, декларирующая в первую очередь интересы пациента, исходит из древней традиции, когда осужденному на смерть давалось право высказать свое последнее желание. Естественность такого подхода самоочевидна, но это накладывает особый отпечаток на условия содержания пациента: как на режим, так и на его обслуживание. Во-первых, право пациента либо находиться, либо не находиться в хосписе поддерживается имеющейся у него возможностью в любой момент посетить свой дом без выписки. Во-вторых, возможность для родственников находиться рядом с больным столько, сколько нужно и той и другой стороне. В-третьих, каким бы оригинальным ни казалось то или иное желание пациента, однако по мере возможности оно выполняется, если это может как-то облегчить ситуацию больного, его переживания.
Хотелось бы отметить близость паллиативной медицины к позициям семейной медицины. Так же как радикальная медицина декларирует принцип лечения не отдельного органа, а всего организма, паллиативная медицина ориентирована на поддержку не одного лишь пациента, а всей семьи.
Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти
и почему? Нередко это переводит проблему в область философских понятий «времени» и «пространства»: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтернативу выхода.
Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутреннее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим. Ни прошлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора — лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, бояться смерти — бессмысленно, так как, пока ты есть, нет смерти, когда приходит смерть, нет тебя.
Проблема девальвации человеческой жизни пространством решается благодаря закону сохранения материи и энергии, перенесенному с физических процессов на психические. Таким образом, когда происходит идентификация своего «Я» не с телом, а с чем-то, что отличает живую материю от мертвой, может быть решен вопрос о бессмертии человеческого Духа.
Однако необходимо отметить, что врачи паллиативной медицины не учат жизни, как и не имеют рецепта правильного или хорошего умирания. Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязывает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований — это уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. К тому же идеологическое давление на больного в том бессимптомном состоянии, в котором он находится, попросту нечестно. Зависимость от персонала может склонить его к принятию чуждой точки зрения, без внутреннего, осознанного на то согласия. В контексте уважения к личности больного выступает и вопрос ответственности. Как бы ни хотелось пациенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему приходится считаться с позицией паллиативной медицины, которая предлагает ему даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя.
Медикаментозный, активный, «агрессивный» подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенденции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого его конца с возможно более полным удовлетворением его потребностей. Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования.
Комплексный подход к нуждам пациента ставит паллиативную медицину в разряд не просто прикладной науки, но скорее превращает ее в практическую философию. Обретение смысла жизни, хотя и в момент потери самой
жизни, относится к драгоценному обретению души человеческой. Обретение духовных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти К ценности созидания, творчества присоединяется ценность переживания красоты, добра, любви. Мы отлично осознаем трудность перехода с активной позиции на сохраняющую. Годами мы привыкали к борьбе за жизнь пациента до последнего вздоха. Но насколько гуманен этот подход по отношению к умирающему? Насколько наши усилия не превращают его жизнь в затянувшуюся агонию? Качество жизни — это принцип, позволяющий перевести бессмысленность последней борьбы в достойный уход из жизни, который не остается в памяти родных страшным апогеем отчаяния и страдания, но спокойным и величавым уходом человеческой души из тела.
Терминальные состояния
(определение с медицинской точки зрения)*
Паллиативная медицина обращена, прежде всего, к проблемам неизлечимого, терминального больного. Однако само понятие терминального периода, его признаки и сроки наступления могут быть очень относительными. Мы могли бы привести примеры, когда люди поступали в онкологический стационар и даже хоспис с ошибочным диагнозом. Они психологически перенесли все перипетии своего состояния, и этот стресс вызвал глубокие изменения в их личности и отношении к жизни. Есть и трагические исходы подобных состояний, свидетельствующие о роли психики в жизни людей.
Несмотря на сложность и неоднозначность вопроса, мы хотим привести определение терминального состояния человека с медицинской точки зрения, хотя не лишенное ограничений, так как строится оно с позиций реаниматологии и служит целям проведения показанных реанимационных мероприятий. В Большой медицинской энциклопедии терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.