A, Эктопическая продукция гормонов
Б. Невропатии и нарушения со стороны ЦНС
B. Кожные проявления
Г. Расстройства метаболизма
Анорексия, потеря веса Лихорадка Хроническое воспаление
Д. Гематологические нарушения
Е. Подавление иммунитета
Ж. Поражения сосудов коллагеновой природы
III. Психосоциальные воздействия
A. Утрата контроля (самоконтроля)
Б. Формирование представления, мнения о конечности
своего существования
B. Страх боли и увечья
Г. Самоизоляция и чувство одиночества
Из таблицы следует, что симптомы заболевания, на основе которых строится первичное представление относительно его прогноза, формиру-ется тремя группами факторов.
Первичное представление (впечатление) становится основанием для проведения направленного обследования, которое может включать в свою систему и хирургическое вмешательство. А далее необходимо построение заключительного диагноза, определение показаний для дальнейшего лечения, а также прогностическое суждение.
Врач проходит через фазу определения анатомической стадии процесса.
TNM — система анатомического определения стадии опухолевого процесса
Т: первичная опухоль
Т° первичная опухоль не обнаружена
Т1-4 нарастающие степени увеличения размеров
и распространенности опухоли
N: регионарные лимфатические узлы
№ нет данных о поражении лимфатических узлов
Т1-4 нарастание степени вовлечения лимфатических узлов
М: отдаленные метастазы
М° нет данных о наличии метастазов
М1-4 нарастающие степени развития метастазов
По отношению к опухоли легкого стадийность основывается на полученных в результате обследования данных.
Классификация опухолей (Т), состояние лимфоузлов (N), наличие метастазов (М) и стадийность развития рака легкого
| Скрытый рак | Тх | No | Mo |
| Стадия 1а | Т Т2 | No | Mo |
| Стадия 16 | т1 | N1 | Mo |
| Стадия II | т2 | N1 | Mo |
| Стадия III | т3 | N0, N' | Mo |
| Любая степень Т | N2 | Mo | |
| Стадия IV | Любая степень Т | Любая степень N | M1 |
Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение является методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N.
Иссечение всей опухоли обеспечивает послеоперационную выживаемость в течение 5 лет у 50% больных I стадии и 15% — II стадии распространенности рака.
Вслед за формированием предварительного ориентировочного прогноза на жизнь следует определиться в более точном статистически обоснованном прогнозе, который по отношению к опухоли легкого может включать оценки дееспособности по шкале Карновского и ее модификации, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (ВООГ). В следующей таблице дается характеристика длительности средней продолжительности выживаемости, в том числе длительности терминального состояния (3-й и 4-й степени дееспособности по ВООГ) — в зависимости от исходно определяемой степени дееспособности больных.
Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабельным раком легкого*
| Шкала степени дееспособности | Характеристика Средняя дееспособности длительность выживания в неделях | Больных в группе (в %) к общему числу наблюдаемых больных |
| ВООГ Карповского | ||
| 0 100 | Бессимптомная форма, - 34 нормальная активность | 2 |
| 1 80-90 | Симптоматическая форма, 24-27 но больной амбулаторный | 32 |
| 2 60-70 | Симптоматическая форма, 14-21 в постели больной проводит менее половины дневного времени, нуждается в минимальном уходе | 40 |
| 3 40-50 | Симптоматическая форма, 7-9 в постели больной проводит более половины дневного времени, требует существенного ухода | 22 |
| 4 20-30 | Полный постельный режим, 3—5 больной почти беспомощен | 5 |
• Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин, больных неоперабельным раком легкого всех гистологических форм, вошедших в протоколы УА Lung Group в течение 1968—1978 г. г.
Однако если представлять, что значимые для больного симптомы (особенно боль, связанная .с действием массы опухоли или ее метастазов, а также реактивные психические расстройства) могут возникать и на более ранних стадиях опухолевого процесса, что для иных локализаций рака более характерно, то нетрудно вычислить значительно более длительные сроки течения онкогенных терминальных состояний.
Итак, терминальные состояния являются предметом особо тягостной работы врача и имеют различное происхождение, клиническую картину, но и объединяющие их особенности:
• тотальность расстройств деятельности систем организма, обеспечивающих существование;
• прогрессирующий характер нарушений деятельности организма;
• статистически достоверный пессимистический прогноз;
• нарушение интегративной функции центральной нервной системы.
Исходя из анализа ведущих причин смерти, можно предположить, что у участкового врача, имеющего около 2000 пациентов в течение года, будут больные в терминальном состоянии. 6-8 человек закончат свою жизнь в результате тяжелого течения ишемической болезни сердца. Из них большую часть будут составлять лица с остро развившимися осложнениями основного заболевания и лишь 1-2 человека — в солидном возрасте, которые при сопутствующих заболеваниях составят группу терминальных больных. 4-5 больных погибнут от злокачественных новообразований, и среди них будет 2-3 человека с длительным и мучительным финалом заболевания. 2-3 человека завершат свой жизненный путь в результате нарастания тяжести расстройств мозгового кровообращения.
Таким образом, всегда среди пациентов практикующего врача есть 1-2 человека, которые требуют от него постоянного напряжения духовных сил в связи с необходимостью решать новые и новые проблемы, возникающие в процессе прогрессирования расстройств, связанных с терминальным состоянием.
В круге первом ответственности, которую принимает на себя лечащий врач, находится решение основных проблем, связанных с информацией о варианте заболевания и его прогнозе, а также принятие решений о характере и интенсивности применяемых мер паллиативной терапии. Ему же необходимо решать вопросы, связанные с осложнениями, возникающими при приеме опио-идных анальгетиков.
Все эти мероприятия намечаются после консультаций со специалистами, наблюдающими больного в связи с его основным заболеванием (кардиолога, нефролога, гепатолога, онколога и др.).
В своем поведении лечащий врач полагается на Венецианскую декларацию о терминальном состоянии, принятую на 35-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1983 года.
Мы приводим текст этой Декларации полностью по сборнику официальных документов Ассоциации врачей России (1995).
1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.
2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.
3. Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи:
3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.
Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.
3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.
3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным либо после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.
Ситуация болезни, опасной для жизни пациента
Психогенные или ситуативные реакции на неблагоприятный диагноз и их связь с личностными особенностями больного
Для того чтобы понять больного и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вернуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощенные соматическими факторами. Для начала дадим характеристику больных, обследованных нами на первых этапах лечения.
Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было проанализировано 212 первично поступавших в онкостационар больных.
У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак желудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из числа лиц с подозрением на злокачественную опухоль прямой кишки диагноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, полип и другие.
Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет. Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 1.
Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели начальное образование, 63 (29,7%) — среднее и 82 (38,6%) — высшее.
Оперативному вмешательству из общего числа 212 больных было подвергнуто 195 человек. Летальный исход отмечался в 21 случае.