В случаях лекарственно-устойчивого туберкулёза возникает вопрос об использовании резервных противотуберкулёзных препаратов, комбинирование которых и длительность приёма до сих пор носят в основном эмпирический характер.
В фазе продолжения лечения воздействуют на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию. Метаболическая активность микобактерии туберкулёза в такой популяции низкая, возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистирующих форм. На этом этапе главными задачами являются предупреждение активного размножения оставшихся бактерий, а также стимуляция репаративных процессов в лёгких. Лечение необходимо проводить в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактериальную популяцию, которая в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаётся уничтожению с помощью противотуберкулёзных препаратов.
Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулёзные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приёма лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала.
При использовании противотуберкулёзных препаратов следует иметь в виду, что эффективность того или иного средства зависит также от дозы и способа введения. Суточную дозу противотуберкулёзных препаратов вводят за раз, и только в случае появления побочных эффектов она может быть разделена максимум на 2 приёма. В такой ситуации интервалы между приёмами по возможности должны быть минимальными. С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулёза такой режим приёма противотуберкулёзных препаратов считают оптимальным. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулёзных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в режиме приёма лекарств. Можно использовать ежедневное дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый приём полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приёмом разных препаратов, изменить способ введения препарата.
Помимо ежедневного приёма химиопрепаратов, существует методика интермиттирующего применения лекарств. Интермиттирующий, или прерывистый, приём лекарственных средств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций. Основан этот метод на последействии химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза не только в условиях их высокой концентрации в сыворотке крови, но и после выведения из организма в течение 2 дней и более. Для прерывистого применения пригодны почти все противотуберкулёзные препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид. Они обладают достаточной эффективностью, если их применять 3 раза в неделю. При интермиттирующей химиотерапии доза препаратов должна быть выше, чем при ежедневном их приёме.
Следует отметить, что отдельные противотуберкулёзные препараты можно вводить не только внутрь или внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Применяют внутрибронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, а также ректальное введение (клизмы, свечи) Для оценки эффективности химиотерапии используется квартальный анализ (наблюдают за группой пациентов с одинаковой продолжительностью лечения). Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приёма противотуберкулёзных препаратов, так и для определения пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики.
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Для подбора индивидуальной комплексной химиотерапии нужно учитывать не только клиническую форму, распространённость туберкулёза, лекарственную чувствительность микобактерий туберкулёза, сопутствующие заболевания, но и особенности взаимодействия противотуберкулёзных препаратов на микробиологическом и фармакокинетическом уровнях.
Все противотуберкулёзные препараты разделяют на две основные группы . К первой группе относят изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулёз был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарственным средствам. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств. В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулёза, ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза обе группы противотуберкулёзных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.
Противотуберкулёзные препараты (Классификация ВОЗ, 1998)
Препараты 1-го ряда
· Изониазид
· Рифампицин
· Пиразинамид Этамбутол
· Стрептомицин
Препараты 2-го ряда
· Канамицин (амикацин)
· Этионамид (протионамид)
· Циклосерин
· Капреомицин
· Аминосалициловая кислота
· Фторхинолоны
Препараты 3-го ряда
· Кларитромицин
· Амоксициллин + клавулановая кислота
· Клофазимин
· Линезолид
РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
Режим химиотерапии туберкулёза, т.е. выбор оптимальной комбинации
противотуберкулёзных препаратов, их доз, путей введения, ритма применения и продолжительности курса лечения, определяют с учётом:
· характера региональной лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам;
· эпидемиологической опасности (заразности) больного;
· характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое
течение);
· распространённости и тяжести процесса;
· лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;
· динамики клинических и функциональных показателей;
· динамики бактериовыделения;
· инволюции локальных изменений в лёгких (рассасывание инфильтрации и
закрытие каверн).
Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным. Стандартный режим химиотерапии проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулёзных препаратов. Такой выбор обусловлен тем, что определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза занимает 2,5-3 мес. После получения сведений о лекарственной чувствительности возбудителя корректируют терапию и назначают индивидуальное лечение.
Принимая во внимание необходимость различных подходов к химиотерапли для разных больных, используют разделение больных на группы в соответствии с режимами химиотерапии.
| Режим | Интенсивная фаза терапии | Фаза продолжения терапии |
| 1 | HRZE или HRZS (2 мес) | HR или H3R3 (4 мес); НЕ (6 мес) |
| 2 а | HRZES (2 мес); HRZE (1 мес) | HRE или H3R3E3 (5 мес) |
| 2 б | HRZEK[Cap]Fq[Pt] (3 мес) | В соответствии с режимами 1, 2а или 4 в зависимости от данных по лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза |
| 3 | HRZE (2 мес) | HR или H3R3 (4 мес); НЕ (6 мес) |
| 4 | Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: ZEPtK/CapFq[Cs][Pas] (6 мес) | Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулёза: EPtFq[Cs][Pas] (12 мес) |
Примечания
Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е - этамбутол, S - стрептомицин, К - канамицин, Сар - капреомицин, Fq - фторхинолон, Pt - протионамид, Cs - циклосерин, Pas - аминосалициловая кислота.
В квадратных скобках указаны препараты, назначение которых основывается на данных по лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, выявляемой в процессе химиотерапии.
H3R3 и H3R3E3 — приём препаратов 3 раза в неделю интермиттирующим методом.
Выбирая режим химиотерапии, необходимо:
· определить показания к применению противотуберкулёзных препаратов и соответствующего режима химиотерапии;
· выбрать рациональную организационную форму химиотерапии (лечение в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях) для каждого больного;
· определить наиболее подходящий режим химиотерапии в конкретных условиях переносимости противотуберкулёзных препаратов, а также при конкретной чувствительности к ним микобактерий туберкулёза;
· обеспечить контролируемый приём больным назначенной комбинации противотуберкулёзных препаратов на протяжении всего периода лечения как в больницах и санаториях, так и в амбулаторных условиях;
· организовать диспансерное наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его с целью контроля эффективности лечения и оценки его результатов;