Наконец, нельзя исключать возможность приобретенной поломки иммунного ответа (сходной с атопическим генотипом) или спонтанной мутации в результате неадекватного воздействия на растущий и формирующийся организм ребенка различных стрессовых ситуаций (болезни, химические, физические, психоэмоциональные и другие воздействия).
II. Экзогенные факторы
1. Факторы, вызывающие обострение атопического дерматита
(причинные или триггеры)
Пищевые аллергены
У большинства детей первых лет жизни АД является следствием пищевой аллергии. Этиологический спектр ее в этом случае достаточно широк. Практически любой пищевой продукт может быть причиной аллергических реакций. Характер пищевой сенсибилизации существенно зависит от возраста ребенка. Выделяют группы продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью (яйца, рыба, морепродукты, икра, какао, шоколад, грибы, мед, морковь, помидоры), средней аллергизирующей активностью (персики, абрикосы, клюква, бананы, зеленый перец, картофель, горох, рис, кукуруза, греча) и слабой аллергизирующей активностью (зеленые и желтые яблоки и груши, белая смородина, белая черешня, крыжовник, кабачки, патиссоны, кисломолочные продукты, конина). Наиболее частые атопены и степень их аллергизирующей активности представлены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
Пищевые продукты, этиологически значимые
для детей первого года жизни,
страдающих атопическим дерматитом
| Пищевой продукт | Аллерген (антиген) | Частота выявления (%) |
| Коровье молоко | Казеин, Бычий сывороточный альбумин, бэта-лактоглобулин альфа-лактальбумин | 79 - 89 |
| Яйцо | Овальбумин Овомукоид | 65 - 70 |
| Злаки | Глютен, Гордеин | 30 - 40 |
| Соя | S-белок | 20 - 25 |
| Рыба | M-паральбумин | 90 - 100 |
| Овощи и фрукты красной или оранжевой окраски | Гаптены | 40 - 45 |
Таблица 3
Пищевые продукты - этиологические факторы пищевой аллергии
(по степени аллергизирующей активности)
| Высокая | Средняя | Слабая |
| Коровье молоко, рыба, яйцо, куриное мясо | Свинина, индейка, кролик, картофель, горох, персики | Конина, баранина (нежирные сорта) |
| клубника, малина, земляника, черная смородина | абрикосы, красная смородина, бананы, клюква | кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов) |
| ежевика, виноград, ананасы, дыня, хурма, гранаты | перец зеленый, кукуруза, греча, рис | яблоки зеленой и желтой окраски, белая черешня |
| цитрусовые | белая смородина | |
| шоколад, кофе, какао, орехи, мед | крыжовник, слива, арбуз, миндаль | |
| грибы, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей | зеленый огурец | |
| пшеница, рожь |
Ингаляционные аллергены
Если у детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной развития АД, то с возрастом она теряет свою доминирующую роль. Так, у детей от 3 до 7 лет этиологическое значение пищевой аллергии в целом сохраняется, но сенсибилизация к некоторым аллергенам (белок коровьего молока, куриного яйца и др.) снижается. В этом периоде увеличивается этиологическая значимость бытовых, клещевых, пыльцевых аллергенов, причем характерно как постепенное возрастание частоты моновалентной аллергии, так и расширение спектра аллергенов, переход в поливалентную аллергию. У детей в возрасте 1 - 3 лет бытовая сенсибилизация вызывается библиотечной пылью (29,4 %) и клещами D. Farinae (11,8 %); в возрасте 3 - 7 лет - библиотечной пылью (30,8 %), клещами D. Farinae (38,5 %) и D. Pteronissimus (30,2 %).
Пыльцевая аллергия представлена преимущественно сенсибилизацией к пыльце злаковых трав (82,4 %), из них овсянице - 13,1 %, тимофеевке - 12,4 %, еже -14,3 %, райграсу - 10,7 %. В спектр аллергенов входит также пыльца деревьев (береза - 35,2 %, клен - 1,4 %, дуб - 1,4 %, ольха - 5,2 %) и сорных трав.
В возрасте от 5 до 7 лет наблюдается формирование этиологически значимой сенсибилизации к эпидермальным аллергенам. Так, у 24 % детей формируется сенсибилизация к шерсти собаки, у 19,2 % к шерсти кролика, у 16 % к шерсти кошки, 15,4 % к шерсти овцы. Воздействие ингаляционных аллергенов (бытовых, эпидермальных, пыльцевых, грибковых) через поврежденную кожу может быть весьма интенсивным.
Бактериальные, грибковые, лекарственные и другие причинные факторы
К особой группе причинных факторов АД следует отнести бактериальные, грибковые, лекарственные, вакцинальные и другие. Во-первых, они реже встречаются как самостоятельные этиологически значимые аллергены, вызывающие АД. Во-вторых, они чаще выступают в ассоциации с перечисленными выше аллергенами, формируя поливалентную аллергию, или выступают в роли триггеров (факторов, имеющих преимущественно провоцирующее действие за счет усиления отдельных звеньев механизма аллергии).
Особое значение в развитии и течении АД придается роли белка Staphylococcus aureus, в частности, к его энтеротоксиновому суперантигену. Почти у 90 % больных, страдающих АД, имеется колонизация кожных покровов Staph. aureus, способного обострять или поддерживать кожное воспаление посредством секреции ряда токсинов-суперантигенов, стимулирующих Т-клетки и макрофаги. Около половины больных, страдающих АД, продуцируют lgE-антитела к стафилококковым токсинам. Эти находки подтверждают возможность того, что локальная продукция стафилококкового энтеротоксина на поверхности кожи может вызывать igE-опосредованное высвобождение гистамина из мастоцитов и служить триггером цикла зуд - расчесы, что ведет к обострению клинических проявлений АД.
У 28 - 35 % детей причиной обострения АД является сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Aspergillius, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium). Обострение болезни наблюдается у детей, живущих в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении пищевых продуктов, в процессе изготовления которых используются грибы. Существует мнение, что у больных, страдающих АД, чаще развивается поверхностная грибковая инфекция, в частности, вызываемая Trichophyton rubrum и Malassezia furfur (Pityrosporum ovale или Pityrosporum orbiculare). Полагают, что помимо собственно инфекции Malassezia furfur, в поддержании воспаления в этих случаях может иметь значение аллергическая реакция немедленного или замедленного типа к компонентам гриба. Косвенным подтверждением значимости грибковой инфекции и аллергии к компонентам грибов при АД является эффект от наружного применения противогрибковых препаратов.
Наиболее частой вирусной инфекцией у детей, страдающих АД, является Herpes simplex. Поражение кожи, вызываемое этим вирусом, обычно приобретает у них тяжелое течение, особенно в раннем возрасте.
У ряда детей обострения АД могут вызывать различные лекарственные средства. Среди них ведущее место занимают антибиотики, особенно пенициллинового ряда, макролиды, сульфаниламиды, витамины, аспирин, анальгин и др.
У некоторых детей проведение вакцинации (особенно АКДС) без учета клинико-иммунологического статуса и соответствующей профилактики может явиться пусковым фактором для манифестации АД.
К неаллергенным факторам, способным вызвать обострение АД, следует отнести - психоэмоциональные нагрузки, изменение метеоситуации, табачный дым, пищевые добавки, различные поллютанты. Механизмы их воздействия на развитие АД до конца остаются не расшифрованными.
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.
3. Факторы, усугубляющие действие триггеров
К экзогенным факторам, усугубляющим действие триггеров, следует отнести климатогеографические зоны с длительным периодом низких и/или высоких температур, высоким уровнем солнечной инсоляции. Но следует учитывать, что повышенная чувствительность к климатогеографическим особенностям выявляется в основном у приезжих, а не у коренного населения таких регионов. Большое значение в развитии АД приобретает в последние годы экологическое неблагополучие окружающей среды. Вредные промышленные выбросы создают повышенную нагрузку иммунной системы ребенка во взаимодействии с ксенобиотиками.
Нарушения диетического режима являются также одними из наиболее распространенных экзогенных факторов риска развития АД. Они включают нерациональное и/или несбалансированное питание матери во время беременности и лактации, употребление продуктов, содержащих повышенные количества трофаллергенов и белка, употребление продуктов, обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом, недостаточное употребление фруктов и овощей. Особое значение имеет нерациональное вскармливание детей раннего возраста - ранний перевод на искусственное и смешанное вскармливание с преимущественным использованием неадаптированных молочных смесей, раннее введение прикорма, избыток белка и углеводов в пищевом рационе, раннее использование цельного молока, включение в пищевой рацион продуктов, обладающих либераторным действием.
Определенное значение имеют и нарушения характера питания в семье, так называемые диетические семейные традиции. Это - избыточное употребление глютен-содержащих (макаронные и хлебобулочные изделия, блюда из злаковых круп), консервированных и белковых продуктов, а также постоянное употребление продуктов с высоким сенсибилизирующим потенциалом и недостаточное использование в диете овощей и фруктов. В результате недостатка фруктов и овощей в рационе ребенка уменьшается поступление в организм естественных энтеросорбентов и балластных веществ, замедляется пассаж пищи по кишечнику с образованием токсичных индольно-скатольных соединений, задержкой в просвете кишечника возможных пищевых аллергенов и их дальнейшим всасыванием.