Из осложнений может развиться агранулоцитоз, острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, тяжелые кровотечения.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В эндемичных очагах постановка диагноза возможна на основании клинических симптомов. Помощь в постановке диагноза в эндемичных очагах оказывает простейшая реакция на выявление гипергаммаглобулинемии, присутствующей у больных висцеральным лейшманиозом (появление белой окраски сыворотки, содержащей повышенную концентрацию гамма-глобулина, при смешивании ее с 40% формалином – реакция Нейпира).
Даже при тяжелом течении висцерального лейшманиоза амастиготы лей-шманий в крови обнаруживаются крайне редко. Поэтому проводить исследования крови на наличие лейшманий в целях диагностики этой формы нецелесообразно. Диагноз подтверждается при обнаружении лейшманий в мазках из пунктата костного мозга, селезенки или печени, окрашенных по Романовскому–Гимзе. Иногда проводят посев пунктатов на среду NNN для обнаружения промастигот лейшманий. Применяют также серологические методы исследования (реакция прямой агглютинации, НРИФ и ИФА). В крупных центрах применяют ПЦР для выявления антигенов лейшманий в тканях пораженных органов. Может быть использована биологическая проба путем заражения хомячков.
Дифференциальный диагноз проводят с малярией, гриппом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулематозом.
Лечение проводят препаратами 5-валентной сурьмы: натрия стибоглюко-нат (пенпостам, натрия антимониглюконат) или меглумин антимонат (глю-кантим). Абсолютные противопоказания для лечения препаратами сурьмы отсутствуют. Единственным противопоказанием является беременность. Наиболее частыми побочными эффектами на введение препарата являются: боль в месте инъекции, миалгия, боль в суставах, умеренные изменения ЭКГ. При проведении лечения болевые симптомы требуют использования анальгетиков. Желательно проведение мониторинга ЭКГ и функции печени и почек.
Суточная доза препарата вводится за один прием внутримышечно, детям предпочтительно внутривенное введение. Внутривенное введение проводят медленно, в течение 5-10 минут. Возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для капельного введения.
Расчет суточной дозы составляет 20 мг/кг (из расчета по сурьме). Инъекции делают ежедневно. Курс лечения 30 дней. При рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал.
При тяжелом течении болезни и неэффективности лечения препаратами 5-валентной сурьмы назначают препараты второй линии, к которой относятся амфотерицин В и паромомицин. Амфотерицин В назначают по 0,5 мг/кг внутривенно ежедневно или через день до достижения курсовой дозы 20 мг/кг. В связи с выраженной токсичностью препарата необходим мониторинг функции почек. Паромомицин – по 15 мг/кг ежедневно внутримышечно в течение 30 дней. Возможно поражение почек и слухового нерва. Аминозидин можно вводить одновременно с препаратами 5-валентной сурьмы разными шприцами в разные места.
Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотионат, 4 мг/кг через день в течение 11 недель и лизосомалъный амфотерицин В, курсовая доза 20-30 мг/кг вводится в течение 10-20 дней.
Лечение пост-кала-азарного кожного лейшманоида проводится так же, как и висцерального лейшманиоза. Но курс лечения более длительный – до 4 месяцев.
Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза – милтефозин – зарегистрирован в Индии после проведения полномасштабных испытаний. Предполагается, что этот препарат заменит препараты
5-валентной сурьмы и амфотерицин В в качестве лекарства первой линии.
ВОЗ считает целесообразным массовое использование милтефозина во всех
высокоэндемичных странах, прежде всего в Индии, Непале, Судане, Бразилии.
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Острые тяжелые формы без лечения заканчиваются летально. В случае легких форм возможно спонтанное выздоровление.
Профилактика и меры борьбы. Активное выявление больных и своевременное их лечение. Обязательное лечение лиц с пост-кала-азарным кожным лейшманоидом. Борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в населенных пунктах и их окрестностях; поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов; обработка помещений эффективными инсектицидами; применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами.
2. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз
Этиология. Возбудитель L. infantum.
Эпидемиология. Средиземноморско-среднеазиатская форма висцерального лейшманиоза является зоонозом. Основным природным резервуаром возбудителя являются собаки. Дополнительными резервуарами на разных территориях выступают шакалы, лисы, волки, енотовидные собаки. Предполагают, что дополнительным природным резервуаром возбудителя в Судане могут быть грызуны рода Arvicantis, а в Италии – черные крысы Rattus rattus.
В зависимости от того, являются ли основным резервуаром домашние, бродячие, отарные или одичавшие собаки, различаются группы риска по заражению висцеральным лейшманиозом.
В Северной Африке и Юго-Западной Азии наиболее часто болеют дети в
возрасте 1-4 года; в Восточной Африке – 5-9 лет. В Китае, странах Центральной Азии и Южной Европы больные регистрируются среди всех возрастных групп.
Сезон заражения – лето, а сезон заболеваемости – осень или весна следующего года.
Очаги зоонозной формы висцерального лейшманиоза распространены на обширной территории Азии, Африки и Европы от Атлантического океана до Пакистана и от Южной Европы и Казахстана до Чада. В различных очагах переносчиками служат разные виды москитов. Например, в равнинных очагах многих районов Западного Средиземноморья основным переносчиком служит Ph. perniciosus. На юге Франции в дубовых рощах на склонах гор их переносит Ph. ariasi. В степных районах Крыма, Северного Кавказа, Молдовы, Венгрии, Румынии, Туниса, Алжира, Марокко доминирует Ph. perfilievi, a в Азербайджане – Ph. transcaucasicus. В садах и лесах равнин и предгорий Италии, Балканского полуострова, Крыма, Палестины, Турции, северо-западного Ирана циркуляция L. infantum поддерживается Ph. neglectus. В горных ландшафтах Кавказа, Средней Азии, Ирана, Афганистана, северных районах Пакистана переносчиками являются Ph. kandelakii, Ph. keshishiani, Ph. longicuspis, Ph. wenioni.
В Кзыл-Ординской области Казахстана риск заражения высок в тугайных зарослях долины реки Сырдарья, где обитают Ph. smirnovi.
Каждый вид москитов характеризуется специфической для него численностью популяции, сезонной динамикой активности и численностью поколений за сезон, степенью антропофильности, эндо- или экзофильности; определенными требованиями к температурным условиям, влажности воздуха и местам выплода. Поэтому очаги с разными переносчиками значительно отличаются между собой по многим параметрам, в том числе по величине риска заражения и по методам оздоровления очагов.
В странах Южной Европы (Испания, Италия, Португалия, Франция и др.) и Северной Африки (Алжир, Джибути, Кения, Эфиопия и др.) прогрессивно возрастает число случаев смешанной инфекции висцеральный лейшманиоз + ВИЧ-инфекция. Завоз таких смешанных случаев был зарегистрирован в Англии, Германии, Швейцарии и других странах. Один случай смешанной инфекции висцеральный лейшманиоз и СПИД был зарегистрирован в России. Заражение этого больного висцеральным лейшманиозом произошло в Крыму (Украина). Предполагается массовое появление смешанных случаев в Бразилии, Индии и Судане. Подавляющее большинство случаев коинфекции приходится на мужчин в возрасте 20-40 лет. 25-75% ВИЧ-инфицированных и 1,5-9% больных СПИДом страдают висцеральным лейшманиозом. Поэтому в странах Средиземноморья у ВИЧ-инфицированных висцеральный лейшманиоз стал наиболее частой оппортунистической инфекцией. В связи с высокой концентрацией возбудителя висцератьного лейшманиоза в крови у больных сочетанной ВИЧ-инфекцией и висцеральным лейшманиозом легко реализуется гемоконтактный (шприцевой) путь передачи висцерального лейшманиоза.
Патогенез и клиника. Клинические картины средиземноморско-средне-азиатской и индийской форм висцерального лейшманиоза во многом сходны. Наиболее существенными особенностями средиземноморско-среднеазиатского лейшманиоза являются отсутствие кожного лейшманоида и вовлечение в патологический процесс как периферических, так и висцеральных лимфатических узлов с развитием мезаденита и бронхоаденита, сопровождающихся болями в животе и приступами кашля. Часто наблюдается развитие бактериальных пневмоний. Кожные покровы бледные, имеют землистый оттенок без гиперпигментации.
Инкубационный период при манифестном течении инфекции варьирует от одного месяца до года. Болезнь может протекать в острой, подострой и хронической формах.
Острая форма встречается редко и проявляется в основном у детей младшего возраста. Она характеризуется бурным течением и без лечения или при запоздалой терапии заканчивается смертью.
Несколько чаще наблюдается подострая форма, которая протекает тяжело, нередко с развитием осложнений. Вследствие гиперплазии лимфоидно-макрофагальной системы развивается анемия, лейкопения, гранулоцитопения, гипергаммаглобулинемия, резко увеличиваются селезенка и печень. Лихорадка принимает неправильный (атипичный) характер. Наступает резкое истощение больного, снижается мышечный тонус, поражается костный мозг, развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Активизируется бактериальная флора, возникают энтероколит, фурункулез, множественные абсцессы, язвенные поражения полостей рта и кишечника. Без специфической терапии через 5-6 месяцев может наступить гибель больного.
Хроническая форма самая частая. Она встречается преимущественно у детей старшего возраста, реже – у взрослых. Эта форма характеризуется более легким течением, продолжительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением. При специфическом лечении даже сильно увеличенные печень и селезенка быстро уменьшаются до обычных размеров.