Смекни!
smekni.com

Методические рекомендации для студентов 5 лечебного и 6 педиатрического факультетов по самостоятельной аудиторной работе киров 2011 (стр. 4 из 6)

Из осложнений может развиться агранулоцитоз, острая гемолитическая ане­мия, острая почечная недостаточность, тяжелые кровотечения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В эндемичных очагах постановка диагноза возможна на основании клинических симптомов. Помощь в поста­новке диагноза в эндемичных очагах оказывает простейшая реакция на вы­явление гипергаммаглобулинемии, присутствующей у больных висцераль­ным лейшманиозом (появление белой окраски сыворотки, содержащей по­вышенную концентрацию гамма-глобулина, при смешивании ее с 40% формалином – реакция Нейпира).

Даже при тяжелом течении висцерального лейшманиоза амастиготы лей-шманий в крови обнаруживаются крайне редко. Поэтому проводить исследо­вания крови на наличие лейшманий в целях диагностики этой формы неце­лесообразно. Диагноз подтверждается при обнаружении лейшманий в мазках из пунктата костного мозга, селезенки или печени, окрашенных по Романов­скому–Гимзе. Иногда проводят посев пунктатов на среду NNN для обнаружения промастигот лейшманий. Применяют также серо­логические методы исследования (реакция прямой агглютинации, НРИФ и ИФА). В крупных центрах применяют ПЦР для выявления антигенов лей­шманий в тканях пораженных органов. Может быть использована биологи­ческая проба путем заражения хомячков.

Дифференциальный диагноз проводят с малярией, гриппом, сепсисом, лейкозом, лимфогранулематозом.

Лечение проводят препаратами 5-валентной сурьмы: натрия стибоглюко-нат (пенпостам, натрия антимониглюконат) или меглумин антимонат (глю-кантим). Абсолютные противопоказания для лечения препаратами сурьмы отсутствуют. Единственным противопоказанием является беременность. Наиболее частыми побочными эффектами на введение препарата являются: боль в месте инъекции, миалгия, боль в суставах, умеренные изменения ЭКГ. При проведении лечения болевые симптомы требуют использования анальгетиков. Желательно проведение мониторинга ЭКГ и функции печени и почек.

Суточная доза препарата вводится за один прием внутримышечно, детям предпочтительно внутривенное введение. Внутривенное введение проводят медленно, в течение 5-10 минут. Возможно разведение суточной дозы в 50-100 мл 5% глюкозы или декстрозы для капельного введения.

Расчет суточной дозы составляет 20 мг/кг (из расчета по сурьме). Инъек­ции делают ежедневно. Курс лечения 30 дней. При рецидиве заболевания ле­чение повторяют через 14-дневный интервал.

При тяжелом течении болезни и неэффективности лечения препаратами 5-валентной сурьмы назначают препараты второй линии, к которой относят­ся амфотерицин В и паромомицин. Амфотерицин В назначают по 0,5 мг/кг внутривенно ежедневно или через день до достижения курсовой дозы 20 мг/кг. В связи с выраженной токсичностью препарата необходим монито­ринг функции почек. Паромомицин – по 15 мг/кг ежедневно внутримышечно в течение 30 дней. Возможно поражение почек и слухового нерва. Аминозидин можно вводить одновременно с препаратами 5-валентной сурьмы разны­ми шприцами в разные места.

Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотионат, 4 мг/кг через день в течение 11 недель и лизосомалъный амфоте­рицин В, курсовая доза 20-30 мг/кг вводится в течение 10-20 дней.

Лечение пост-кала-азарного кожного лейшманоида проводится так же, как и висцерального лейшманиоза. Но курс лечения более длительный – до 4 месяцев.

Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза – милтефозин – зарегистрирован в Индии после проведения полномасштабных испытаний. Предполагается, что этот препарат заменит препараты
5-валентной сурьмы и амфотерицин В в качестве лекарства первой линии.
ВОЗ считает целесообразным массовое использование милтефозина во всех
высокоэндемичных странах, прежде всего в Индии, Непале, Судане, Бразилии.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Острые тя­желые формы без лечения заканчиваются летально. В случае легких форм возможно спонтанное выздоровление.

Профилактика и меры борьбы. Активное выявление больных и своевре­менное их лечение. Обязательное лечение лиц с пост-кала-азарным кожным лейшманоидом. Борьба с москитами: уничтожение мест их выплода в насе­ленных пунктах и их окрестностях; поддержание должного санитарного по­рядка на территории населенных пунктов; обработка помещений эффектив­ными инсектицидами; применение защитных пологов и сеток, обработанных инсектицидами.

2. Средиземноморско-среднеазиатский висцеральный лейшманиоз

Этиология. Возбудитель L. infantum.

Эпидемиология. Средиземноморско-среднеазиатская форма висцерально­го лейшманиоза является зоонозом. Основным природным резервуаром воз­будителя являются собаки. Дополнительными резервуарами на разных тер­риториях выступают шакалы, лисы, волки, енотовидные собаки. Предпола­гают, что дополнительным природным резервуаром возбудителя в Судане могут быть грызуны рода Arvicantis, а в Италии – черные крысы Rattus rattus.

В зависимости от того, являются ли основным резервуаром домашние, бродячие, отарные или одичавшие собаки, различаются группы риска по за­ражению висцеральным лейшманиозом.

В Северной Африке и Юго-Западной Азии наиболее часто болеют дети в
возрасте 1-4 года; в Восточной Африке – 5-9 лет. В Китае, странах Центральной Азии и Южной Европы больные регистрируются среди всех возрастных групп.

Сезон заражения – лето, а сезон заболеваемости – осень или весна сле­дующего года.

Очаги зоонозной формы висцерального лейшманиоза распространены на обширной территории Азии, Африки и Европы от Атлантического океана до Пакистана и от Южной Европы и Казахстана до Чада. В различных очагах переносчиками служат разные виды москитов. Например, в равнинных оча­гах многих районов Западного Средиземноморья основным переносчиком служит Ph. perniciosus. На юге Франции в дубовых рощах на склонах гор их переносит Ph. ariasi. В степных районах Крыма, Северного Кавказа, Молдо­вы, Венгрии, Румынии, Туниса, Алжира, Марокко доминирует Ph. perfilievi, a в Азербайджане – Ph. transcaucasicus. В садах и лесах равнин и предгорий Италии, Балканского полуострова, Крыма, Палестины, Турции, северо-за­падного Ирана циркуляция L. infantum поддерживается Ph. neglectus. В гор­ных ландшафтах Кавказа, Средней Азии, Ирана, Афганистана, северных районах Пакистана переносчиками являются Ph. kandelakii, Ph. keshishiani, Ph. longicuspis, Ph. wenioni.

В Кзыл-Ординской области Казахстана риск заражения высок в тугайных зарослях долины реки Сырдарья, где обитают Ph. smirnovi.

Каждый вид москитов характеризуется специфической для него числен­ностью популяции, сезонной динамикой активности и численностью поко­лений за сезон, степенью антропофильности, эндо- или экзофильности; определенными требованиями к температурным условиям, влажности возду­ха и местам выплода. Поэтому очаги с разными переносчиками значительно отличаются между собой по многим параметрам, в том числе по величине риска заражения и по методам оздоровления очагов.

В странах Южной Европы (Испания, Италия, Португалия, Франция и др.) и Северной Африки (Алжир, Джибути, Кения, Эфиопия и др.) прогрес­сивно возрастает число случаев смешанной инфекции висцеральный лейшманиоз + ВИЧ-инфекция. Завоз таких смешанных случаев был зарегистри­рован в Англии, Германии, Швейцарии и других странах. Один случай сме­шанной инфекции висцеральный лейшманиоз и СПИД был зарегистрирован в России. Заражение этого больного висцеральным лейшманиозом произош­ло в Крыму (Украина). Предполагается массовое появление смешанных слу­чаев в Бразилии, Индии и Судане. Подавляющее большинство случаев коинфекции приходится на мужчин в возрасте 20-40 лет. 25-75% ВИЧ-инфицированных и 1,5-9% больных СПИДом страдают висцеральным лейшманиозом. Поэтому в странах Средиземноморья у ВИЧ-инфицированных висцеральный лейшманиоз стал наиболее частой оппортунистической инфекцией. В связи с высокой концентрацией возбудителя висцератьного лейшманиоза в крови у больных сочетанной ВИЧ-инфекцией и висцераль­ным лейшманиозом легко реализуется гемоконтактный (шприцевой) путь передачи висцерального лейшманиоза.

Патогенез и клиника. Клинические картины средиземноморско-средне-азиатской и индийской форм висцерального лейшманиоза во многом сход­ны. Наиболее существенными особенностями средиземноморско-среднеазиатского лейшманиоза являются отсутствие кожного лейшманоида и вовлече­ние в патологический процесс как периферических, так и висцеральных лимфатических узлов с развитием мезаденита и бронхоаденита, сопровожда­ющихся болями в животе и приступами кашля. Часто наблюдается развитие бактериальных пневмоний. Кожные покровы бледные, имеют землистый от­тенок без гиперпигментации.

Инкубационный период при манифестном течении инфекции варьирует от одного месяца до года. Болезнь может протекать в острой, подострой и хронической формах.

Острая форма встречается редко и проявляется в основном у детей млад­шего возраста. Она характеризуется бурным течением и без лечения или при запоздалой терапии заканчивается смертью.

Несколько чаще наблюдается подострая форма, которая протекает тяжело, нередко с развитием осложнений. Вследствие гиперплазии лимфоидно-макрофагальной системы развивается анемия, лейкопения, гранулоцитопения, гипергаммаглобулинемия, резко увеличиваются селезенка и печень. Лихо­радка принимает неправильный (атипичный) характер. Наступает резкое ис­тощение больного, снижается мышечный тонус, поражается костный мозг, развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Активизируется бакте­риальная флора, возникают энтероколит, фурункулез, множественные абс­цессы, язвенные поражения полостей рта и кишечника. Без специфической терапии через 5-6 месяцев может наступить гибель больного.

Хроническая форма самая частая. Она встречается преимущественно у де­тей старшего возраста, реже – у взрослых. Эта форма характеризуется более легким течением, продолжительными ремиссиями и при своевременном ле­чении заканчивается выздоровлением. При специфическом лечении даже сильно увеличенные печень и селезенка быстро уменьшаются до обычных размеров.