Таблица 1 – Классификация величины массы тела (ВОЗ, 1997, 2003)
| Классификация | ИМТ (кг/м²) | Риск сопутствующих заболеваний |
| Недостаточная МТ | <18,5 | Низкий для ССЗ (однако, риск других НИЗ увеличивается) |
| Нормальная МТ | 18,5–24,9 | Обычный |
| Избыточная МТ | 25,0–29,9 | Повышенный |
| Ожирение I ст. | 30,0–34,9 | Высокий |
| Ожирение II ст. | 35,0–39,9 | Очень высокий |
| Ожирение III ст. | > 40,0 | Чрезвычайно высокий |
Расчет индекса Кетле дает наиболее точные величины. Для практических целей могут быть использованы специальные таблицы, построенные также на расчетах индекса Кетле, но по усредненным величинам (приложение 1). Определение ИМТ для установления избыточной МТ недостоверно для детей, лиц старше 65 лет, спортсменов, беременных женщин.
Различают 2 типа ожирения – по мужскому и женскому типу или андроидное (тип «яблоко») и гиноидное (тип «груша»). Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища, живота – верхний тип. Оно связано с сильным развитием мускулатуры и может касаться как мужчин, так и женщин. Данный тип ожирения с накоплением «висцерального» жира чаще приводит к уже известным метаболическим нарушениям (например, дислипидемии, гипергликемии) и развитию осложнений.
Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень) – нижний тип. Развитие мышц слабое; к типичным осложнениям этого типа ожирения относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата.
При практически неизменных величинах индекса МТ и общем содержании жира в организме абдоминальное количество жира при этих двух типах может существенно различаться. Существуют различные дорогостоящие методы определения абдоминального жира в организме, вплоть до КТ. Простым методом выявления пациентов с абдоминальным типом накопления жира является определение величины окружности талии, риск ССЗ и СД возрастает уже при окружности талии 80 см у женщин и 94 см - у мужчин, а при 88см и выше у женщин и 102 см и выше у мужчин – риск этих заболеваний уже высокий (таблица 2).
Таблица 2 – Окружность талии и риск развития осложнений ожирения (ВОЗ, 2003, 2009)
| Риск НИЗ (АГ, СД, ИБС, МИ и др.) | Повышенный | Высокий |
| Мужчины | ≥ 94 см | ≥ 102 см |
| Женщины | ≥ 80 см | ≥ 88 см |
При абдоминальном типе ожирения толщина кожных складок нередко даже бывает в норме (не более 1-2 см), что объясняется преимущественным накоплением «висцерального», а не подкожного жира. Именно по этой причине при абдоминальном типе ожирения нужно быть настороженным в отношении наличия метаболического синдрома.
Ориентация при оценке избыточной МТ только на росто-весовые показатели не всегда дает реальное представление о количестве жировой ткани, в частности, этот показатель может дать не точное представлении при атрофии скелетной мускулатуры (в связи с возрастом или гиподинамией), при нарушениях водно-электролитного баланса, остеопорозе и т.п. Особенно трудно выявить небольшой избыток жировой ткани (избыточную массу тела). В то же время, именно в этой стадии профилактическое вмешательство оказывается наиболее эффективным. В последнее время для целей оценки состава тела рекомендованы специальные методы более точного определения доли жирового компонента в общей массе тела (КТ, абсорбционная денситометрия, подводное взвешивание, метод биоимпедансометрия и др.), однако в практике их использование ограничено. Вместе с тем, в программах обследования пациентов, например, в центрах здоровья используется для этих целей простой метод биоимпедансометрии. Величина жировой массы тела в норме не должна превышать у мужчин 15-16%, у женщин - 25%.
2.3 Организация медицинской помощи по снижению избыточной массы тела в кабинете/отделении медицинской профилактики, центрах здоровья.
Целевые группы вмешательства по оказанию помощи по снижению избыточной МТ методом группового профилактического консультирования (Школ здоровья по снижению избыточной МТ) формируются из числа пациентов:
- обратившихся за данным видом помощи самостоятельно;
- направленных с приема врачом-терапевтом или специалистом;
- направленных для коррекции избыточной МТ/ожирения, по результатам диспансерных осмотров: 2-я группа здоровья (первичная профилактика) и/или пациенты 3-й и 4-й групп здоровья после консультаций лечащих врачей( вторичная профилактика).
Основные компоненты оказания медицинской помощи по снижению избыточной массы тела: Диагностика – Дифференцированное вмешательство – Динамическое наблюдение (3 «Д»).
Диагностика – общетерапевтическое обследование, измерение антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность талии), расчет индекса массы тела, оценка МТ, типа ожирения, обязательный комплекс: измерение АД, ЭКГ- исследование, экспресс-анализ уровня глюкозы крови, общего холестерина и триглицеридов. Изучается семейный и личный анамнез (приложение 2), диетанамнез: вопросники заполняет сам пациент и/или медицинская сестра и/или врач. Вопросники по сбору и оценке диетанамнеза и определении привычек питания изложены в приложении 3.
При выявленных нарушениях в показателях обязательного комплекса (АД, ЭКГ, уровней ХС, сахара крови) пациентам с избыточной МТ/ожирением необходимо провести строго по показаниям более углубленное клинико-лабораторное, инструментальное обследование (биохимия крови, включая липидный спектр, ГТТ, печеночные пробы, электролитные показатели, и др., а также мониторирование артериального давления, ЭХО-КГ, допплерографию сосудов и другие методы). При необходимости назначают консультации специалистов. Важно оценить риск заболеваний и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, т.к. при консультировании и выборе тактики, в частности, с увеличением физических нагрузок, необходимо исключить возможные ограничения и противопоказания. Полные программы диагностического обследования пациентов с избыточной МТ/ожирением изложены в специальных руководствах (Приложение 8).
Дифференцированное вмешательство – это профилактическое консультирование пациентов с избыточной МТ/ожирением, включающее информирование, формирование мотивации к оздоровлению поведенческих ФР НИЗ и активного отношения к коррекции избыточной МТ, обучение навыкам самоконтроля пищевого поведения (количество и качество питания), умений составления рационов суточного питания (диет), приверженности к выполнению врачебных назначений, включая рекомендации по питанию, оптимизации физической активности.
2.3.1 Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения
Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения могут быть классифицированы на:
- немедикаментозные – преимущественно рекомендации диетологические и по оптимизации физической активности при отсутствии противопоказаний, проводятся лечащим врачом, врачом кабинета/отделения медицинской профилактики, или центра здоровья (приложение 4);
- медикаментозные – проводятся в сочетании с немедикаментозными методами врачами-специалистами (диетолог, эндокринолог и др.) или совместно с лечащими врачами или врачами кабинетов/отделений медицинской профилактики, центров здоровья (приложение 5).
- хирургические – проводятся по специальным показаниям в условиях хирургического стационара врачами-хирургами совместно с врачами диетологами, эндокринологами и др.
Цель коррекции избыточной массы тела – снижение индекса Кетле до 25 кг/м2, окружности талии для мужчин менее 94 см, для женщин – менее 80 см.
Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени – индекс Кетле ниже 30 кг/м2, окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин – менее 88 см.
Целевое снижение массы тела при ожирении – определяется индивидуально, но желательно стремиться (при отсутствии противопоказаний) к общецелевому уровню. Важен учет суммарного сердечно-сосудистого риска.
Первичный прием ориентирован на определение показаний для проведения коррекции избыточной МТ и выбора тактики, включает выяснение типа ожирения, интенсивности и длительности, сопутствующих патологических состояний.
Первичное обследование должно включать оценку модели профилактического поведения. Понятие «модели профилактического поведения» включает оценку отношения пациента к выявленной избыточной МТ (ожирению), желание снизить МТ и готовность следовать врачебным назначениям и советам. Опыт научных исследований показывает, что прогнозируемый успех в снижении избыточной МТ чаще наблюдается у пациентов с активным отношением к своему здоровья, имеющих желание к оздоровлению, но испытывающих потребность в медицинской помощи, т.к. они понимают, что самостоятельно справиться с проблемой им будет непросто (модель осознанной потребности в медицинской помощи).
Первичный прием пациента с избыточной МТ/ожирением может быть проведен как лечащим врачом, так и в кабинете медицинской профилактики/центре здоровья (схема 1).
Большинство пациентов с избыточной МТ выражают желание нормализовать вес, однако не во всех случаях это желание осознано и сопряжено с желанием «действовать». Таким пациентам может быть показана консультация психолога (если имеется такая возможность). Вместе с тем, врач медицинской профилактики должен обладать базовыми навыками проведения мотивационных консультаций с профилактической целью повышения осознанного отношения к здоровью и оздоровлению пациентов с поведенческими факторами риска, к которым относятся и пищевые привычки (пищевое поведение). Именно в этой связи на первичном приеме следует обратить внимание на оценку желания пациента к снижению избыточной МТ, что устанавливается простым опросным методом. Если у пациента нет такого желания, то ему на первом этапе необходимо провести, по крайней мере, краткое консультирование, в котором важно дать информацию о необходимости контроля массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. На основании обследования уже на первичном приеме исключаются лица с абсолютными и относительными противопоказаниями. С этими пациентами (или их родственниками) проводится беседа и вручается санитарно-просветительный материал в виде памяток, листовок, брошюр, справочных материалов и др. Лица с нормальной МТ получают также краткий совет по здоровому питанию и контролю массы тела. Пациентам, выражающим желание снизить избыточную МТ, но имеющим ряд противопоказаний может быть предложена по возможности индивидуальная тактика.