С. А. Бойцов 2012 г (стр. 4 из 12)

Лица, практически здоровые, но с избыточной массой тела (ИМТ в пределах 25,0-29,9), не имеющие дополнительно других ФР (курение, дислипидемии, нарушенная толерантность к углеводам и др.) приглашаются для группового консультирования (школы здоровья) или им рекомендуется повторный визит, содержание консультирования на повторном визите аналогично теме занятия в Школе здоровья при избыточной МТ.

Лицам с ИМТ ≥30,0 с диагнозом ожирение и лицам с избыточной МТ (ИМТ 25,0-29,9), имеющие сопутствующие ФР, назначаются на повторные визиты, с ними проводится повторное поддерживающее консультирование и контроль массы тела.

Возможно назначение дополнительного (строго по показаниям) на фоне диетотерапии медикаментозного и/или хирургического лечения (приложение 5). При необходимости назначаются консультации других специалистов: эндокринолога, психотерапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК, хирурга и др. Всем пациентам рекомендуется самоконтроль МТ.

Схема 1 - Алгоритм формирования целевых групп для коррекции избыточной массы тела (диагностика)

Динамическое наблюдение – проведение контроля и повторного консультирования (повторных посещений) с коррекцией рекомендаций при необходимости и включения комплексов дополнительных лечебно-профилактических мер (немедикаментозного и медикаментозного вмешательства). Динамический контроль на фоне немедикаментозные рекомендаций и самоконтроля МТ осуществляется 1 раз в 6 месяцев, на протяжении не менее 2-х лет. При назначении лекарственной терапии режим контрольных посещений врача определяется индивидуально и зависимости от характера лечения и индивидуального состояния, но не реже чем 1 раз в 1-3 месяца. Желательно ведения дневника питания (приложение 6А).

Рекомендуется в кабинете/отделении медицинской профилактики помимо типовой карты амбулаторного пациента вести журнал учета пациентов Школы здоровья (приложение 6Б).

2.3.2 Организация школ здоровья для пациентов с избыточной массой тела

Основа немедикаментозных методов коррекции избыточной МТ и лечения ожирения является профилактическое консультирование в индивидуальной или групповой форме (школы здоровья по снижению избыточной МТ).

Организационная форма профилактического консультирования применима как в работе врача терапевта (общей практики), так и в структурах медицинской профилактики (кабинетах/отделениях медицинской профилактики, центрах здоровья). Профилактическое консультирование по коррекции избыточной МТ следует проводить последовательно, причем на врачебных приемах в структурах медицинской профилактики консультирование проводится по расширенной схеме, с учетом организации школ здоровья; а на приеме врача-терапевта по схеме кратких или расширенных профилактических консультаций.

В методических рекомендациях акцент поставлен на организации группового профилактического консультирования (школ здоровья по снижению избыточной МТ). Методам коррекции избыточной МТ посвящены два последовательных врачебных консультативных приема (или занятий в школе здоровья, по 40 минут каждое), приложение 7.

Показания и противопоказания. Индивидуальное и групповое профилактического консультирование по коррекции питания показано всем пациентам, желающим снизить избыточную МТ/ожирение (с ИМТ ≥ 25 кг/м²) и не имеющим противопоказаний, перечисленный ниже. Пациентам с эндокринными формами ожирения лечение и консультирование по питанию проводится индивидуально, они направляются по показаниям к эндокринологу.

Противопоказания:

- нарушение когнитивных функций (возможно консультирование членов семьи)

- наличие острых заболеваний (относительное, на период острого заболевания)

- наличие хронических заболеваний в стадии обострения и/или декомпенсации (относительное, на период обострения).

Материально-техническое оснащение и оборудование, необходимое для организации и проведения группового профилактического консультирования по коррекции избыточной МТ/ожирения

- оборудование: тонометры (несколько приборов), глюкометры (желательно), весы, сантиметровые ленты, ростомер, биоимпедансметр (желательно)

- набор для оказания первой помощи

- наглядные материалы и материалы для распространения: плакаты, буклеты, памятки, брошюры, видеоматериалы, канцелярские товары

- методический материал для врача - модуль профилактического консультирования: избыточная масса тела и ожирение (приложения 1,2,4,5)

- регистрационно-учетные формы: вопросник по питанию (приложение 3), дневник питания (приложение 6А), журнал учета (приложение 6Б)

- Структура построения занятий группового консультирования (Школ здоровья) пациентов с избыточной МТ/ожирением приведена в приложении 7.

- список рекомендуемой дополнительной литературы (приложение 8)

Цель коррекции избыточной МТ – во всех случаях необходимо добиваться снижения массы тела на 5-10-15% от исходных величин на протяжении 3-6 месяцев, а в дальнейшем добиваться стабилизации МТ поддерживающей терапией (консультированием). При потере в весе 5% результат может считаться удовлетворительным, 5-10% – хорошим, более 10% – отличным.

Важно всем пациентам объяснять, что контроль избыточной МТ и нормализация пищевого поведения – это не «курсы лечения», а новый образ жизни, повседневное более здоровое пищевое поведение. Только при таком отношении пациента к своему здоровью, своему образу жизни можно ожидать стойкого эффекта в контроле избыточной МТ. Врач медицинской профилактики, лечащий врач оказывает поддержку, дает повторные разъяснения, но самое главное «действие» - это отношение, воля, умения и здоровые поведенческие навыки самого пациента.

3 Эффективность медицинской немедикаментозной помощи пациентам с избыточной массой тела

Оценка эффективности немедикаментозной коррекции избыточной МТ на основе метода профилактического группового и поддерживающего индивидуального профилактического (диетологического) консультирования проведена в ходе апробации метода в двух организационных моделях: в условиях поликлиники (п.3.1) и в организованном коллективе на рабочем месте (п.3.2) [17, 21] .

3.1 Эффективность коррекции избыточной массы тела в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения

Оценка эффективности коррекции избыточной МТ в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения проведена на примере больных, имевших сочетание избыточной МТ с АГ I и II степени. Средний возраст пациентов составил 54,3±8,2 года, средняя величина индекса МТ – 30,0±5,7 кг/м² , ОТ у мужчин 101,9±9,8см, у женщин – 95,7±13,9см, ожирение имели 38,2%, АО – 64,7%, ГХС выявлена у 91,2% (у 61,8% легкая ГХС, у 14,7% – умеренная ГХС, у 14,7% – выраженная ГХС). Это в целом подтверждает известный факт, что пациенты с избыточной массой тела являются в популяции группой высокого риска заболеваний и осложнений, т.к. имеют частое сочетание с множественными факторами риска НИЗ, особенно ССЗ. Среди пациентов с избыточной массой тела была выявлена высокая частота алиментарных нарушений в пищевых привычках (пищевом поведении) – у 76,5% -чрезмерное потребление простых углеводов, у 59-62% - повышенное потребление жира и холестерина и др. Алиментарные нарушения сопровождала низкая информированность об алиментарно-зависимых факторах риска НИЗ и принципах здорового питания.

Было проведено групповое профилактическое диетологическое консультирование в «Школе здоровья» (2 адаптированных диетологических групповых занятия). Внимание уделялось вопросам повышения информированности пациентов, готовности изменить (оздоровить) пищевое поведение. На первом занятии пациенты получали базовую информацию и обучались методам самоконтроля, анализа собственных поведенческих привычек, сопряженных с формированием алиментарно-зависимых и негативно влияющих на здоровье факторов. Второе занятие было посвящено детальному анализу и обучению принципам питания при избыточной массе тела, составлению диет, формированию и проведению разгрузочных дней, давались ключевые советы по оптимизации физической активности и самоконтролю. При необходимости проводились повторные индивидуальные консультации и поддерживающие рекомендации и пр.

Профилактическое консультирование пациентов с избыточной МТ и последующее поддерживающее индивидуальное консультирование (немедикаментозное профилактическое вмешательство) врачами в ходе амбулаторной практики позволило стойко повысить по сравнению с исходным уровнем информированность пациентов о взаимосвязи поведенческих привычек и факторов риска, в частности, связи между пищевым поведением и избыточной массой тела (при контроле через 1 год, через 4 года).

Известно, что эффективность профилактических мероприятий, в частности, методов консультирования, не может оцениваться только по уровню информированности. Важнейшим и целевым индикатором является формирование у пациентов умений и практических навыком по поддержанию здоровых привычек питания, соблюдение основ здорового и при необходимости диетического питания, как нового образа жизни и пищевого поведения.