│ │ │ │диагноза, по │ │диагноза │
│ │ │ │поводу │ │ │
│ │ │ │которого │ │ │
│ │ │ │прислано │ │ │
│ │ │ │экстренное │ │ │
│ │ │ │извещение │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┤
│21. │Место госпитализации │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│22. │Оставлен на дому (причина), отсутствие: эпидпоказаний (1), │
│ │клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от │
│ │госпитализации (4) │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│23. │Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2) │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
24. Диагноз подтвержден:
| Только клинически | Дата и место обследования | Результат обследования | ||
| 1. | ||||
| Лабораторно | копроовоскопически | 2. | ||
| соскоб | 3. | |||
| дуоденальное зондирование | 4. | |||
| серологически | 5. | |||
| опрос на отхождение члеников, особей | 6. | |||
| другими методами | 7. | |||
| рентгенологически | 8. | |||
| Инструментально | УЗИ | 9. | ||
| другими методами | 10. | |||
| 11. | ||||
26. Лечение: ______________________________________________________________
(указать сроки проведения, препарат; оперативное для эхинококкозов,
дирофиляриоза)
26а. Химиопрофилактика проводилась (1) __________________ не проводилась(2)
(указать препарат и сроки проведения)
II. ПОИСК ИСТОЧНИКА И ФАКТОРА ПЕРЕДАЧИ ИНВАЗИИ
27. Обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока
заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:
| Адрес, место | Период времени, дата | |
| Проживание в эндемичной местности | ||
| Нахождение в другой стране, области, крае, республике (городе, районе, населенном пункте) | ||
| Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы. Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т.д.) | ||
| Общение с животными: - содержание собак (привязное, свободное, бывает в доме) - степень контакта тесный (гладит, кормит) не контактирует (подчеркнуть) | ||
| Уход за животными в подсобном хозяйстве (свиньями, коровами и др.) на звероферме (лисами, песцами и др.) | ||
| Аварии на водопроводе, канализации | ||
| Имеет ли орудия лова рыбы (лодку, бредень, удочку и т.д.) | ||
| Прочие |
29. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные,
паразитоносители, доноры). Указать число больных состоящих на диспансерном
учете в данном населенном пункте (для малярии за последние два года с
указанием предполагаемых источников заражения) ____________________________
___________________________________________________________________________
30. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых
могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее
вероятных факторах):
| Рыба | Мясо (мозг оленей) | Овощи, фрукты, ягоды | Вода | |
| Вид | ||||
| Способ кулинарной обработки | ||||
| Место приобретения указать (охота, рыбная ловля, магазин, рынок, общественное питание, подсобное хозяйство и т.д.) | X |
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ,
СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ СЛУЧАЕМ
31. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в
общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5).
32. Плотность заселения: человек в комнатах площадью кв. м.
33. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный
(общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со
слов) . Регулярность подачи.
34. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма,
надворный туалет, др. способом.
___________________________________________________________________________
35. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер,
другим способом.
36. Наличие личного подсобного хозяйства (да), (нет); количество собак,
свиней, коров и др.
___________________________________________________________________________
37. Наличие огорода, дачного участка (да) (нет)
38. Санитарное состояние квартиры: территории: туалета:
39. Наличие малярийных комаров ______ (указать вид) других насекомых ______
грызунов ________________
40. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания: ______
41. Факторы, способствующие возникновению заболевания.
| Указать начало сезона передачи малярии в текущем году в очаге (на основании данных территориальной метеостанции) | Дата вылета первой генерации комаров | Дата окончания спорогонии в текущем году | Дата окончания спорогонии в предыдущем году |
42. Лабораторные исследования материала из объектов внешней среды:
| Дата | Вид малярийных комаров | Плотность на 1 кв. м дневки | Число проб | Результат |
| В очаге (по данным фенологического наблюдения) | ||||
| Смывы | X | X | ||
| Мясо | X | X | ||
| Рыба | X | X | ||
| Овощи, ягоды, зелень | X | X | ||
| Почва | X | X | ||
| Вода | X | X |
III. МЕРОПРИЯТИЯ ПО РАЗРЫВУ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ В ОЧАГЕ
43. Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшимися возможность
заразиться в тех же условиях:
| Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес | Место и характер выполняемой работы | Сколько человек обследовано и в каком количестве квартир | Результат паразитологического исследования |
44. Меры специфической профилактики:
___________________________________________________________________________
45. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
| Мероприятия | Препарат (вид и концентрация) | Даты проведения обработок | Ф.И.О. исполнителя | Дата контроля и должность контролируемого |
| Дезинсекция | ||||
| Дератизация | ||||
| Дезинвазия |
IV. ВЫВОДЫ ИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Заражение произошло на территории:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Республика РФ 2. Область: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Район (город): 4. Населенный пункт (район, город) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤