4.ЧернухаЕ.А.Родовой блок. М.:Триада Х,2005.
5.Кулаков В.И., Серов В.Н. Анестезиология и реаниматология в акушерстве и гинекологии.М.:ТриадаХ,2000.
4.Многоплодная беременность.
1.Определение, понятие «дизиготные» и «монозиготные» двойни.
2.Диагностика.
3.Течение беременности.
4.Специфические осложнения многоплодной беременности. Тактика ведения.
5.Течение и ведение родов.
Литература:
1.СичинаваЛ.Г., ПанинаО.Б., КурцерМ.А. Многоплодная беременность и тактика ведения многоплодной беременности//Материалы 3 Российского форума «Мать и дитя»М.,2001.
2.ФроловаО.Г.,ПугачеваТ.Н., Макарова Е.Е. Перинатальная смертность при многоплодной беременности//Материалы4Российского форума «Мать и дитя»М.,2002.
3.Фролова О.Г., Токова З.З., Матвиенко М.Е. Многоплодные роды и их исход для матери//Проблемы беременности.2001.№3.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство.М.:Медицина,1989.
4.Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашникова С.А. Ультрозвуковая диагностика и тактика ведения многоплодной беременности//Актуальные вопросы акушерства и гинекологии:Сборник науч.матер. Москва,2002.
Схема истории родов ( 4 курс)
ОПРОС
1. Паспортные данные
1.Фамилия, имя, отчество; адрес.
2.Возраст.
3.Дата и час поступления.
4.Дата и час начала курации.
5.Жалобы.
2. Анамнез жизни
1.Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психических заболеваний многоплодных беременностей и т.д.
2.Перенесенные заболевания- в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные заболевания (корь, паротит, скарлатина, дифтерия, малярия, ревматизм, и т.д.), неинфекционные заболевания, оперативные вмешательства, травмы (черепа, позвоночника, таза и др.).
3.Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д. Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания.
3.Репродуктивный анамнез
1.Менструальная функция: время появления и установления менструаций, характер менструального цикла (длительность, продолжительность, количество теряемой крови), болезненность менструаций, изменения в менструальном цикле, когда появились и с чем связаны; дата последней менструации.
2.Половая функция: начало половой жизни, какой брак по счету, есть ли боль и кровяные выделения при половых сношениях, какие методы контрацепции применялись, интервал от начала регулярной половой жизни до наступления беременности (отсутствие беременности в течении 1 года регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств может указывать на бесплодие и свидетельствовать о тех или иных нарушениях. Необходимы сведения о муже (партнере) беременной: состояние его здоровья, возраст, профессия, вредные привычки.
3.Гинекологический анамнез: сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях их длительность, лечение и исход. Гинекологические заболевания могут отразиться на течение беременности, родов и послеродового периода (миома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников, заболевания шейки матки и др.). Особое внимание обращают на перенесенные оперативные вмешательства на матке, приводящие к формированию рубца (миомэктомия) и доступе оперативного вмешательства.
Выясняют жалобы беременной на патологические выделения из половых путей (обильные, гнойные, слизистые, кровяные и т.д.). Необходимо получить сведения о перенесенных заболеваниях передающихся половым путем.
4.Генеративная функция (детородная). Необходимо уточнить, какой по счету является настоящая беременность и какие по счету предстоят роды. Выясняют число искусственных или самопроизвольных абортов, на каком сроке беременности, имелись ли осложнения (кровотечения, воспалительные заболевания, перфорации и др.). По возможности уточняют причину самопроизвольного аборта.
У повторнородящих подробно выясняют течение предыдущих беременностей и родов. Если были осложнения (гестозы, невынашивание, кровотечения и др.), то необходимы подробные сведения, так как они имеют значение в прогнозировании течения и исхода настоящей беременности и родов. Необходимо выяснить, были ли роды своевременные, преждевременные или запоздалые, самопроизвольными или оперативными (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция). При оперативных родах следует уточнить показания, в плановом или экстренном порядке(кесарево сечение), течение послеоперационного периода, на какие сутки выписана после операции.
Особое внимание следует уделить состоянию ребенка при рождении (масса, длина, оценка по шкале Апгар), его психофизическое развитие на настоящий момент. В случае неблагоприятного исхода, необходимо выяснить на каком этапе произошла гибель плода/новорожденного и причины. Подробные сведения о течении и исходе предыдущих беременностей и родов позволяют выделить пациенток групп высокого риска.
5.Особенности течения настоящей беременности. Необходимо уточнить течение данной беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема АД, какая была прибавка массы во второй половине беременности, находилась ли на стационарном лечении; необходимо выяснить на каком сроке беременности встала на учет в ЖК, проходила ли психопрофилактическую подготовку к родам и сколько занятий посетила. Когда почувствовала первое шевеление плода.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Осмотр
Обращают внимание на:
-рост: при росте 150см и ниже нередко наблюдаются сужения таза различной степени, у женщин высокого роста, чаще бывает таз мужского типа; телосложение- возможные деформации скелета, так как они могут влиять на строение таза, возможны черты маскулинизации, т.е. широкие плечи, мужское строение таза;
-упитанность: необходимо оценить выраженность подкожно-жировой клетчатки (как алиментарное, так и эндокринное ожирение 2-3ст. неблагоприятно сказывается на течение беременности и родов), определяют массу тела (определяют индекс массы тела- масса тела в кг/(рост в метрах) в квадрате);
-состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек: пигментация лица, области сосков, белой линии живота, цвет, наличие рубцов беременност, характер оволосения (недостаточно выраженное, гипертрихоз, гирсутизм) –что говорит о гормональных нарушениях репродуктивной системы;
-состояние молочных желез: гормональные нарушения репродуктивной системы могут привести к их недоразвитию;
-величину и форму живота: при нормальном течении беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную форму, при многоводии живот шарообразный, при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала, при перерастяжении передней брюшной стенки живот может быть отвислый.
2.Обследование внутренних органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхания, пищеварительной, выделительной, нервной и эндокринной – проводят по общепринятым правилам.
АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Наружное акушерское обследование-
· ромб Михаэлиса: размеры и форма (на основании формы и размера можно оценить строение костного таза)
· определение окружности живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100см)
· определение высоты дна матки (в конце беременности она равна 32-38см) измерение живота позволяет определить предполагаемую массу плода- ОЖ х ВДМ= предполагаемая масса плода, также выявить нарушения жирового обмена, многоводие, маловодие и многоплодную беременность; по высоте дна матки можно определить срок беременности.
· измерение наружных размеров большого таза (по наружным размерам можно судить о величине и форме малого таза)
-distantia spinarum- 25-26см
-distantia cristarum – 28-29см
-distantia trochanterica- 30-32см
-conjugatа externa- 20см по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) – из длины наружной конъюгаты вычитаем 9см, т.е. 20-9=11см-размер истинной конъюгаты.
· определение индекса Соловьева-1/10 окружности лучезапястного сустава (толщина костей)
· приемы наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому: 1-й -определение высоты стояния дна матки и части плода в ней
2-й –определение положения плода и его позицию
3-й –определение предлежащей части плода и ее подвижность
4-й –отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз
· аускультация сердцебиения плода- прослушивается со стороны спинки плода, место прослушивания зависит от положения, предлежания (головное, тазовое),позиции и вида плода ( в норме 120-160 уд/мин)
2.Внутреннее акушерское исследование
1.начинают с осмотра наружных половых органов (вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала), промежности и области заднего прохода
2.осмотр стенок влагалища и шейки матки с помощью зеркал: определяют цвет слизистой влагалища и шейки матки, форму наружного зева шейки, различные патологические изменения при заболеваниях влагалища и шейки
3.в 1-м триместре размеры матки определяют при двуручном (бимануальное) влагалищно-абдоминальном исследовании, во 2-м и 3-м – пальцевое (одноручное)- вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина, длина, складчатость, растяжимость), исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза (наличие костных экзостозов), затем обследуют шейку матки (ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева), во время родов определяют сглаживание шейки, степень раскрытия зева в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, ригидные, хорошо растяжимые), затем определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть высоко, определяют диагональную конъюгату- расстояние между нижним краем симфиза и промонториумом, по которой судят о истинной конъюгате. Если диагональная конъюгата не достигается, то она превышает 12,5-13см. Для определения истинной конъюгаты из диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2см.