Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)» (стр. 20 из 36)

В дневнике студент должен:

- отразить тип вакцины, серию, номер, дату, время вакцинации, Ф.И.О, возраст пациента, кратко состояние на момент постановки вакцины, через два часа отразить наличие или отсутствие осложнений вакцинации.

7. Участие в диагностических исследованиях - ежедневно, в течение всей практики.

Студент должен изучить:

1. Методику определение остроты зрения.

Для проверки остроты зрения вдаль широко используют настенные таблицы (по типу таблиц Снеллена, Сивцева и др.). Обычно они равномерно освещаются спереди. В этих таблицах применяют буквенные или цифровые объекты. Для того чтобы освещение таблиц было постоянным и равномерным, их помещают в специальный осветительный ящик с зеркалами – аппарат Рота. Ящик с таблицами располагают на такой высоте, чтобы 10-я строчка была на уровне глаз обследуемого. Исследуется каждый глаз отдельно. Буквы показывают указкой с зачерненным кончиком по несколько в каждом ряду, от крупных к мелким. Исследование проводят в комнате, освещенной дневным или искусственным светом. Исследуемый садится на расстоянии 5 м от таблицы. У старших детей и взрослых пользуются таблицами Головина, Сивцева. С расстояния 5 м показывают знаки, поочередно закрывая глаз заслонкой (под заслонкой глаз должен оставаться открытым). Показ знаков начинают с верхних строчек у взрослых, а у детей – с нижних. Если обследуемый видит все знаки 10-й строки, его острота зрения 1,0. Если острота зрения меньше 0,1, обследуемый приближается к таблице до тех пор, пока не будет различать знаки. В этом случае острота зрения вычисляется по формуле Снеллена:

V= d/D,

где V – острота зрения;

d – расстояние при остроте зрения (визусе) 1,0;

D – расстояние, с которого обследуемый видит знаки.

Остроту зрения характеризует та самая мелкая строчка, в которой исследуемый называет правильно буквы. Цифра, стоящая у края этой строчки справа, обозначает остроту зрения исследуемого глаза. Если исследуемый неправильно называет объекты верхней строчки, ему предлагают подойти ближе. Измерив расстояние, с которого пациент видит верхнюю строчку, по формуле Снеллена вычисляют остроту зрения. Если острота зрения меньше сотых, пациенту показывают пальцы своей руки на темном фоне (толщина пальцев примерно соответствует ширине букв первого ряда).

Наилучшим из известных тестов, используемых для исследования, остается тест в виде колец Ландольта. Толщина черной полосы, из которой образуется кольцо, выбрана с таким расчетом, чтобы она равнялась разрыву в кольце. Исследование остроты зрения вдаль обычно проводят также с расстояния 5 м. Если обследуемый различает место разрыва в кольце именно с 5 м, а в более мелких кольцах без приближения к таблице это ему не удается, пороговым углом разрешения для него и является угол 1’, это обозначается как visus = 1,0. Такую остроту зрения принимают за нижнюю границу нормы. Установив тот ряд, в котором обследуемый распознает разрывы в наименьших по диаметру кольцах, считывают указанную на полях таблицы остроту зрения.

Для проверки остроты зрения вблизи чаще всего применяют набор пробных текстов для чтения, в которых различные угловые размеры букв рассчитаны на определенные расстояния от глаза. В нашей стране распространены шрифты, оценку по которым проводят с расстояния 30 см от глаз. Безошибочно читаемый текст характеризует остроту зрения вблизи.

У новорожденного зрительные восприятия проявляются в виде кратковременного слежения. Со 2-й недели появляется кратковременная фиксация. к 2-4 мес формируется устойчивое слежение, развивается бинокулярная фиксация взора. К 6-8 мес ребенок начинает различать простые геометрические фигуры, к 1-2 годам – рисунки. К 7 годам острота зрения достигает 1,0.

2. Методику обследования конъюнктивы и склер больного.

Попросите больного посмотреть вверх и, оттянув при этом нижние веки большими пальцами книзу, осмотрите склеру и конъюнктиву. Обратите внимание на цвет склеры и конъюнктивы век, сосудистый рисунок, наличие узлов, отёка. Если вы хотите полнее осмотреть глаз, приложите свой большой палец к скуловой кости больного, а указательный – к надбровной дуге и разведите веки. Попросите больного посмотреть в стороны и вниз. Это позволит лучше осмотреть склеру и конъюнктиву глазного яблока; для осмотра же конъюнктивы верхнего века следует вывернуть его.

3. Методику проведения офтальмоскопия.

Офтальмоскоп

Входящий в набор сумки ВОП/СВ офтальмоскоп имеет возможность выбора следующих диафрагм – форм светового пятна проецируемого на глазное дно:

1. Щель - для определения повреждений различного уровня, особенно в случае опухолей и отечности дисков;

2. Большой круг с красным фильтром позволяет выделить кровеносные сосуды, дифференцировать вены и артерии. При использовании этого фильтра задерживаются красные лучи, вследствие чего артерии представляются практически черными, а вены имеют голубоватый оттенок. Кроме того, при использовании бес красного фильтра можно увидеть нервные волокна;

3. Мишень – для определения размеров и местоположения повреждений на сетчатке и сосудистой оболочке;

4. Большой круг - стандартная диафрагма используемая для общего осмотра при условии расширенного зрачка;

5. Малый круг – позволяет легко рассмотреть глазное дно через нерасширенный зрачок. С этой диафрагмы начинают процедуру офтальмоскопии.

Выбор диафрагм осуществляется диском диафрагм, расположенным на передней – обращенной к пациенту, панели офтальмоскопа, в соответствии с шкалой нанесенной на корпус прибора.

Для фокусировки прибора на различных точках внутри глаза и компенсации изменения положения офтальмоскопа относительного глаза пациента применятся диск с набором линз различной оптической силы от -35 до +20 дптр., с следующим шагом: -35,-30,-25,-20,-15,-10,-9,-8…0,1,2…10,15,20 дптр. Выбор необходимой для исследования линзы, осуществляется поворотом диска с торца офтальмоскопа. Причем значение оптической силы линзы можно наблюдать в окошке, расположенном на панели прибора, обращенной к врачу. Функция подсветки окошка позволяет не ошибиться с выбором в затемненных условиях.

Резиновая прокладка на краю прибора способствует удобству и безопасности в работе врача, имеющего очки.

Офтальмологический осмотр

Для успешного проведения осмотра глазного дна комната, в которой осуществляется эта процедура, должна быть затемненной или полностью темной. Желательно при этом, если нет противопоказаний, расширить зрачок, однако и через нерасширенный зрачок можно получить достаточно много информации.

Последовательное выполнение при осмотре описанных ниже действий поможет врачу получить удовлетворительные результаты:

1. Для осмотра правого глаза стоять или сидеть с правой стороны пациента

2. На офтальмоскопе установить диск освещения линз на «О» и начать осмотр с правой диафрагмой

3. Взять офтальмоскоп в правую руку, держа его вертикально перед своим правым глазом, при этом луч света должен быть направлен на пациента и поставить указательный палец правой руки на шкалу выбора линз, чтобы при необходимости свободно менять работающую линзу

4. Погасить свет в комнате. Проинструктировать пациента смотреть прямо перед собой на удаленный объект.

5. Поместить офтальмоскоп на расстояние 6 дюймов (15 см) т пациента, слегка справа (25 градусов) и направить луч света в зрачок. При наблюдении через зрачок должен появиться красный «рефлекс».

P.S. Для осмотра левого глаза необходимо держать офтальмоскоп в левой руке, и стоять или сидеть с левой стороны пациента, используя для работы с офтальмоскопом левый глаз.

6. Положить левую руку на лоб пациента и приподнять большим пальцем верхнее веко глаза, возле ресниц. Пока пациент фиксирует взгляд на предложенном объекте, не упускать из виду «рефлекс» и медленно приближаться по направлению к пациенту. Диск зрительного нерва должен появиться в поле зрения на расстоянии 3-5 см от пациента. Если изображение находится не в фокусе , вращая указательным пальцем шкалу настройки линз, добиться четкого изображения диска зрительного нерва. В случае дальнозоркости требуется вращать зеленые номера на шкале - для выбора линз со знаком «+», при близорукости – красные, когда для фокусирования изображения глазного дна необходимы линзы со знаком “–“.

7. Рассмотреть диск зрительного нерва и сосуды глазное дна, обращая внимание на четкость внешних контуров, цвет, возвышение на поверхностью дна. При этом осмотреть сосуды по периферии изображения, насколько это возможно далеко. Чтобы найти желтое пятно, следует сфокусировать изображение на диске и затем медленно переместить свет на расстояние примерно двух диаметров диска в сторону виска. Можно также для этой цели попросить пациента посмотреть на свет офтальмоскопа, что автоматически поместит желтое пятно в поле видимости прибора. Осмотреть аномалии области желтого пятна. Применение фильтра, задерживающего красные лучи, облегчает рассматривание центра желтого тела.

8. Для того, чтобы рассмотреть периферическую часть глазного дна, следует проинструктировать пациента:

· Смотреть вверх для осмотра верхней части сетчатки

· Смотреть вниз для осмотра нижней части сетчатки

· Смотреть на висок для осмотра височной части сетчатки

· Смотреть на нос для осмотра назальной части сетчатки

· Смотреть на нос для осмотра назальной части сетчатки

Такой порядок осмотра позволит выявить практически все известные аномалии глазного дна.

Преодоление роговичного рефлекса.

Одним из наиболее трудно преодолимых барьеров, осложняющих осмотр сетчатки, является свет, отраженный от роговицы пациента в глаз исследователя-явление, известное как роговичный, корнеальный, или световой рефлекс. Существует 2 способа уменьшить размер этой помехи.