Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)» (стр. 25 из 36)

Пневмотахометрия. Пневмотахометрия — метод измерения потока (объёмной скорости) воздуха при спокойном или форсированном дыхании. Швейцарский физиолог и инженер А. Флейш (A. Fleisch), в 1925г. сконструировал прибор для регистрации объёмной скорости потоков воздуха в процессе дыхания, получивший название «пневмотахограф».Поскольку скорость потока воздуха при дыхании не является постоянной, то либо измеряют максимальные (пиковые) значения скорости (пикфлуометрами), либо исследуют динамику потока в разные фазы дыхательного цикла. Общепринятой в настоящее время является одновременная оценка скорости потока форсированного выдоха и его объёма («петля поток-объём»).

Графическая регистрация форсированного выдоха может осуществляться в разных системах координат, поскольку интерес представляет динамика как потока, так и объёма. Построив гра-

фики «объём-время» (пневмограмму) и «поток-время» (рис. 2.2) форсированного выдоха, при их совместном анализе можно детально оценить все фазы дыхательного манёвра, который

характеризуется перечисленными ниже параметрами. На рис. 2.2 видно, что объёмная скорость форсированного выдоха достигает своего максимума за очень непродолжительное время, затем достаточно резко падает; в то время как выдохнутый объём постепенно нарастает.

Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) — объём воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе после максимального вдоха. Как правило, ФЖЕЛ несколько меньше ЖЕЛ или равна ей. Значительное превышение ФЖЕЛ над ЖЕЛ свидетельствует о неправильном выполнении дыхательного маневра при измерении ЖЕЛ.

Рис. 2.2. Поток и объём во время форсированного выдоха

По оси абсцисс время, сек; по оси ординат: на графике слева — поток, л/сек; справа — объём, л. Пример исследования практически здорового человека.

Максимальная ЖЕЛ — наибольшее значение ЖЕЛ, измеренное при спокойном глубоком и форсированном дыхании: ЖЕЛмакс = max(ЖЕЛ, ФЖЕЛ). Во время выполнения форсированного выдоха, кроме ФЖЕЛ, обычно производится измерение ряда (табл. 2.4) показателей.

Диапазоны колебаний форсированного выдоха в физиологических условиях у взрослых приведены в таблице с целью дать представление о возможной вариабельности показателей. При

анализе результатов пневмотахометрии следует проводить сравнение с должными величинам. Пиковая объёмная скорость выдоха (ПОСВЫД ) — максимальная скорость потока во время форсированного выдоха. Объём форсированного выдоха, при котором была достигнута ПОС (ОФВПОС ), может использоваться для оценки правильности дыхательного манёвра, в остальном значение этого показателя не велико. При адекватном приложении форсирующих усилий и ПОС достигается в процессе выдоха первых 20% ФЖЕЛ. Время достижения ПОС (ТПОС ) характеризует степень форсирующих дыхание усилий, прилагаемых пациентом. Считается, что у пациентов без обструкции дыхательных путей ТПОС не должно превышать 0,1–0,12 с, а при обструктивных состояниях — 0,18 с.

Таблица 2.4

Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 ) зависит, в основном, от скорости потока в начале и середине выдоха. Являясь высокочувствительным показателем обструкции дыхательных путей, он может использоваться для оценки динамики состояния (включая вентиляционные пробы), поскольку при правильном выполнении дыхательного манёвра хорошо воспроизводим. В ряде случаев производится измерение ОФВ3 — объём форсированного выдоха за первые 3 с, однако этот показатель практически не имеет самостоятельного диагностического значения. Кроме измерения ОФВ1 , обычно вычисляют его отношение к ЖЕЛ или ФЖЕЛ. Отношение ОФВ1 /ЖЕЛ носит название индекса Тиффно (R. Tiffeneau), близкое к нему отношение ОФВ1 /ФЖЕЛ — индекса Генслара (Gaenslar). Последний имеет преимущества, поскольку может быть определен в одном дыхательном маневре форсированного выдоха, без предшествующего измерения ЖЕЛ. В ряде руководств рекомендуется рассчитывать ИТ по формуле ИТ = ОФВ1 /ЖЕЛмакс, которая учитывает возможные отличия между ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Снижение индексов Тиффно и Генслара является индикатором обструктивных нарушений. При рестриктивных нарушениях этот показатель не меняется или может даже несколько увеличиваться за счет пропорционального уменьшения всех лёгочных объёмов.В процессе форсированного выдоха обычно производится определение объёмной скорости на разных уровнях

выдоха. Общепринято измерять мгновенную объёмную скорость (МОС) на уровне 25%, 50% и 75%, иногда и 85% от ФЖЕЛ. Существу ют две различные системы обозначений МОС.

В первом случае числовой индекс обозначает ту часть ФЖЕЛ, которая уже была выдохнута к моменту измерения МОС. Этот подход принят в нашей стране, а также используется Американским торакальным обществом. Второй подход, рекомендуемый Европейским респираторным обществом, состоит в том, что обозначается та часть ФЖЕЛ, которая ещё должна быть выдохнута. Для различия подходов к измерению МОС на разных уровнях ФЖЕЛ обычно используются разные аббревиатуры: МОС25 = MEF25 = F EF75 . Уточните в документации на используемый спирометр, какая система обозначений в нем используется. Средняя объёмная скорость выдоха на уровне от 25% до 75% ФЖЕЛ отражает состояние, прежде всего, средних и

дистальных отделов дыхательных путей. Этот показатель, также как и МОС50, обладает большей по сравнению с ОФВ1 чувствительностью и специфичностью¹, на начальных стадиях нарушения вентиляционной функции лёгких. Время выполнения форсированного выдоха (TФЖЕЛ ) редко превышает 6 с. Напротив, TФЖЕЛ менее 1 с, как правило, свидетельствует о незавершенности выдоха. На практике график форсированного выдоха чаще всего строится в системе координат «поток–объём» (рис. 2.3), что имеет ряд преимуществ, поскольку позволяет одновременно оценить динамику потока и объёма выдоха. По оси абсцисс (горизонталь-

ной) откладывается объём, а по оси ординат — поток. Удобно, если масштабы осей имеют соотношение, близкое к 1:2 (т.е. 1 л ФЖЕЛ соответствует 2 л/с по шкале потоков). В норме

петля «поток-объём» здорового человек напоминает треугольник, основанием которого является ФЖЕЛ, а высотой — ПОСВЫД. ТПОС на этом графике не присутствует, поэтому его обычно

указывают рядом. Основное достоинство графика «поток–объём» для представления дыхательного манёвра состоит в том, что, кроме ПОС и ФЖЕЛ, он наглядно показывает МОС на разных уровнях ФЖЕЛ. СОС на этом графике также имеет очевидное графическое представление.

Для обеспечения методической правильности исследования (предотвращения фальстарта, когда часть выдоха идет в атмосферу) современная методика пневмотахометрии предполагает выполнение нескольких спокойных дыхательных движений через датчик спирометра, и лишь потом — глубокого вдоха и форсированного выдоха. Начало выдоха в таком случае определяется по специальному стандартизованному алгоритму обратной экстраполяции. При правильной работе флоуспирометра все вычисления выполняются автоматически с обеспечением необходимой

точности получаемых результатов.

Рис. 2.3. График «поток–объём» форсированного выдоха

В некоторых случаях, прежде всего при подозрении на обструкцию внеторакальных дыхательных путей, кроме исследования форсированного выдоха, производится оценка форсированного вдоха. Такое исследование может быть осуществлено лишь специально предназначенными для этого флоуспирометрами. Кроме этого, само по себе исследование для большинства пациентов обременительно и требует весьма точного соблюдения методики.

¹Чувствительность (Sensitivity, Se) — вероятность положительного результата теста в популяции больных. Специфичность (Specificity, Sp) — вероятность отрицательного результата теста у здоровых. Оба показателя принято измерять в процентах.

По этим причинам исследование форсированного вдоха выполняется реже, обычно в специализированных ЛПУ, и не рассматривается в данном пособии.

Показания к исследованию вентиляционной функции лёгких

Исследование вентиляционной функции лёгких широко используется в клинической практике. Основные показания к назначению исследования:

• Заболевания трахеи, бронхов, лёгких, органов средостения.

• Заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности кровообращения.

• Перед назначением β-адреноблокаторов и при подборе их дозы.

• Нервно-мышечные заболевания.

• Аномалии развития и травмы грудной клетки.

• Контроль эффективности лечения.

• Оценка предоперационного риска, выбор параметров ИВЛ во время ингаляционного наркоза и других видов анестезиологического и реанимационного пособия.

• Экспертиза трудоспособности и состояния здоровья, в т.ч. в спортивной, профессиональной и военной медицине.

• Эпидемиологические и популяционные исследования.

В результате исследования вентиляционной функции лёгких должно быть сформировано заключение о наличии, степени выраженности и динамике (при наличии информации о ранее проведённых измерениях) обструктивного и рестриктивного компонентов нарушений ФВД.