Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)» (стр. 26 из 36)

С учетом потребностей клинической оценки функции дыхания выделяют два типа вентиляционной недостаточности: обструктивный и рестриктивный, а также нарушения смешанного

типа. Обструктивные нарушения вентиляции лёгких связаны с нарушением прохождения воздуха к альвеолам. Они могут быть обусловлены как внелёгочными причинами (обструкция или деформация верхних воздухопроводящих путей, патология гортани, инородные тела и др.), так и рядом патологических процессов бронхов и лёгких: спазмом гладкой мускулатуры бронхов, воспалительной инфильтрацией или отеком слизистой бронхов, увеличением количества или вязкости секрета в бронхах, их деформацией вследствие различных причин, экспираторным коллапсом бронхов и другими причинами. Рестриктивные нарушения могут быть обусловлены как лёгочными, так и внелёгочными факторами. Наиболее распространенными лёгочными причинами являются инфильтративные и воспалительные изменения лёгочной ткани, пневмосклероз, фиброз лёгких, уменьшение объёма лёгких вследствие операции, ателектаза или врожденной гипоплазии и др. среди внелёгочных факторов развития рестриктивных нарушений доминирует патология плевры, пневмоторакс, патология костно-мышечного аппарата грудной клетки, снижение подвижности диафрагмы вследствие различных причин, включая заболевания брюшной полости и болевой синдром. Рестриктивные нарушения дыхания могут вызываться сердечной недостаточностью с возникновением застоя в малом круге кровообращения и другими причинами. Нарушения смешанного типа вызываются комбинацией разных причин. При диагностике этих нарушений порой бывает сложно выделить, какой из патологических процессов — обструкция или рестрикция — является доминирующим. Однако такое выделение важно с клинической точки зрения для адекватного учета в диагностике и терапии.

Результаты оценки ФВД должны анализироваться совместно с данными анамнеза, жалоб и объективного исследования больного, лабораторно-инструментальной диагностики. В случае рас-

хождения спирометрических и других клинических данных показано углубленное исследование больного с обязательным исследованием газообмена и эластических свойств лёгких.

Следует подчеркнуть, что степень дыхательной недостаточности должна устанавливаться не только исходя из результатов исследования вентиляционной функции, а по совокупности

клинических и лабораторно-инструментальных показателей, обязательно с учетом газового состава крови.

Противопоказания к исследованию вентиляционной функции лёгких

• Тяжелое общесоматическое состояние пациента.

• Перенесенный менее 3 мес назад инфаркт миокарда, инсульт.

• Кровохарканье или обильное отхождение мокроты.

• Неадекватность поведения больного.

• Отказ от сотрудничества с медицинским персоналом.

• Эпилепсия или подозрение на неё (возможно исследование ФВД при исключении проб МВЛ).

Подготовка пациента к исследованию вентиляции лёгких

Пациент должен быть подготовлен к исследованию ФВД и проинформирован о его целях. Это создает условия для сотрудничества пациента и персонала в процессе исследования и получения достоверных результатов. Подготовка пациента должна начинаться с момента назначения

исследования лечащим врачом или консультантом. В связи с этим врачи должны быть в достаточной мере информированы о методах исследования ФВД и подготовке больных к исследованию. Для повышения эффективности инструктажа могут использоваться различные памятки, выдаваемые пациентам на руки или устное обсуждение методики исследования.

Перед проведением любых исследований ФВД пациент должен:

• не курить и не употреблять алкоголь, желательно в течение не менее 24 ч до исследования;

• не делать энергичных физических усилий, включая занятия лечебной физкультурой и подъём по лестнице, в течение, как минимум, 2 ч до теста;

• прийти на исследование в легкой, не стесняющей экскурсию грудной клетки одежде; отказаться от обильной еды за 2 ч до выполнения проб;

• исключить применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия, в случае их применения — сообщить медицинскому персоналу об использованных препаратах, дозе, и времени их использования.

Если пациент принимает препараты, способные влиять на проходимость дыхательных путей, то

их также необходимо заблаговременно отменить. При невозможности отмены препарата исследование проводится на фоне его приёма, однако при оценке результатов исследования ФВД

необходимо учесть влияние препарата и отразить это в заключении.

Общие правила проведения спирометрии и пневмотахографии

Перед началом работы необходимо подготовить прибор к проведению исследований, измерить температуру, атмосферное давление и ввести эти данные в прибор. Если в процессе

работы температура или давление существенно изменились, то актуальные значения надо ввести повторно, между исследованиями разных пациентов.

Исследование ФВД обычно проводится в положении больного сидя. Желательно, чтобы стул или кресло имели подлокотники, предотвращающие падение пациента при развитии выраженного гипервентиляционного синдрома. Во время выполнения дыхательных манёвров пациент должен сидеть прямо, не касаясь спинки кресла. Наклон туловища вперёд может вести

к компрессии трахеи. Молодым пациентам возможно проведение проб в положении стоя. Тесты, способные вызвать гипервентиляционный синдром (ФЖЕЛ, МВЛ), необходимо проводить только в положении сидя. Исследование лёгочной вентиляции необходимо проводить в

спокойной, комфортной обстановке. Пациент должен отдохнуть в течение не менее 10 мин до проведения измерений, для этого перед кабинетом необходимо иметь достаточно кресел или стульев. Необходимо всегда использовать носовой зажим. Зажим должен быть индивидуальным или накладываться через индивидуальную салфетку.

Перед началом исследования необходимо зафиксировать:

• регистрационные данные пациента, его возраст, пол, рост;

• температуру, атмосферное давление, при необходимости —влажность воздуха;

• сведения о всех принимаемых пациентом медикаментах, дозу, время последнего приёма.

При нарушении больным методики подготовки к исследованию, отмеченные нарушения необходимо зафиксировать в протоколе. В некоторых случаях целесообразно перенести обследование на другой день, указав пациенту на необходимость правильной подготовки.

Перед началом исследования персонал должен детально проинструктировать пациента о технике выполнения дыхательных манёвров. Для точного соблюдения правил можно провести предварительную тренировку пациента. Для тренировки с целью создания условий, максимально приближенных к пробе, используется мундштук, не присоединенный к дыхательному контуру спирометра. Тренировки особенно целесообразны пациентам, которым исследование ФВД проводится впервые. Бывает полезно прокомментировать пациенту пневмограмму или кривую «поток–объём», однако желательно, чтобы пациент в процессе исследования не видел экрана спирометра в целях предотвращения манипулирования результатами исследования.

Перед пробами пациенту необходимо расстегнуть плотно прилегающую к грудной клетке и шее одежду. Съемные зубные протезы, при их использовании пациентом, снимать не рекомендуется, кроме случаев возможного смещения вследствие неплотного прилегания.

Необходимо использовать одноразовые картонные или стерилизуемые пластиковые мундштуки индивидуального применения. Пациент должен плотно охватить мундштук губами так, чтобы

зубы и язык не препятствовали свободному движению воздуха. Неправильное положение мундштука вызывает прохождение воздуха не через измерительный тракт спирометра.

Между отдельными пробами необходимо делать достаточные перерывы, как правило, не менее 1–2 мин. Для минимизации взаимного влияния проб, исследования рекомендуется проводить в

следующей последовательности: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, по показаниям МВЛ. Необходимо обеспечить герметичность подсоединения мундштука (загубника) к приёмнику воздушного потока спирометра. У спирометров с открытым контуром ничего (посторонние предметы, мебель, руки пациента и т.п.) не должно препятствовать прохождению воздуха через датчик в процессе

пробы. Во время исследования команды пациенту должны даваться спокойно, четко, с доброжелательной интонацией. Это создает благоприятную психологическую атмосферу и условия для методически правильного проведения проб. При правильном выполнении дыхательных манёвров необходимо словесно поощрять пациента, при неправильном — четко объяснять причины ошибок и способы их устранения. В случае возникновения кашля тест необходимо прекратить и повторить пробу после небольшого перерыва. При возникновении осложнений (гипервентиляционный синдром, кровохарканье, возникновение болей в грудной клетке и т.п.) исследование необходимо немедленно остановить. Продолжение пробы возможно только после купирования осложнения и осмотра пациента врачом.

Рис. 4.1. Правильное и неправильное положение мундштука во рту во время выполнения дыхательных манёвров

а — правильное положение мундштука;

б — мундштук недостаточно глубоко введен в ротовую полость, зубы

и язык частично перекрывают его просвет;

в — мундштук введен слишком глубоко, надавливает на корень языка.

При проведении ряда исследований на протяжении нескольких дней с целью сопоставления их результатов, необходимо обеспечить одинаковые условия выполнения проб: проводить их