Методические указания для студентов 5 курса лечебного факультета вгма им. Н. Н. Бурденко по прохождению летней производственной практики «Помощник врача общей практики (семейного врача)» (стр. 27 из 36)

в одно и то же время суток на одном и том же оборудовании, желательно с участием одних и тех же медсестер. После окончания исследований следует провести санитарную обработку спирометрического оборудования согласно руководству по эксплуатации прибора и требований органов санитарно эпидемиологического надзора. Для обеспечения должного эпидрежима целесообразно применять одноразовые мундштуки. Для обеспечения точности измерений необходимо следить за чистотой приёмника воздушного потока и мундштука спирометра, поскольку отложение на его элементах мокроты, слюны, пыли не только нарушает санэпидрежим, но и существенно влияет на точность результатов.

Интерпретация результатов исследований вентиляции лёгких

Анализ и оценка показателей ФВД

Завершающим этапом исследования вентиляционной функции лёгких является анализ и оценка полученных данных, формирование «функционального диагноза». Заключение должно

вытекать из фактических данных, быть кратким, понятным для врачей-клиницистов.

Оценка лёгочной вентиляции проводится в следующей последовательности:

1. Оценка качества проведения исследования.

2. сравнение показателей с должными величинами.

3. Определение характера и локализации функциональных нарушений.

4. Определение степени тяжести респираторных расстройств.

5. Сравнение с данными предшествующих исследований (если они имеются).

6. Оформление функционального диагноза.

Анализ результатов исследования вентиляционной функции лёгких необходимо начинать с оценки качества полученных данных. В табл. 5.1 приведена краткая сводка последовательности оценки качества выполнения дыхательных проб. В случае отклонений от методики, исследование не подлежит дальнейшему анализу и должно быть повторено с исправлением

ошибок. Если качество исследования соответствует нормам, то производится сравнение данных пациента с должными величинами, что даёт возможность оценить вентиляционные показатели с точки зрения нормы и патологии. Вентиляционные показатели считаются нормальными, если они составляют не менее 80% от должных величин, исключение составляют индексы

ОФВ1 /ФЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ, которые признаются нормальными при значениях не менее 70% (табл. 5.2). Прежде всего анализируется ЖЕЛ, которая является статическим показателем ФВД. Она прямо зависит от площади функционирующей лёгочной ткани, снижается при её уменьшении пневмонии, экссудативные плевриты, опухоли и резекции лёгких, спаечный процесс в плевральной полости и т.п.).

Таблица 5.1

Таблица 5.2

Во всех таких случаях это ведет к изолированному снижению ЖЕЛ (без изменения объёмно-скоростных показателей), что позволяет диагностировать рестриктивный (ограничительный) тип нарушения дыхательной функции лёгких. Поскольку снижение ЖЕЛ при рестриктивных процессах сопровождается пропорциональным снижением составляющих её легочных объёмов РОВД и РОВЫД , то характерными для этого типа респираторных нарушений являются нормальные или даже несколько повышенные значения индексов Тиффно и ОФВ1 /ФЖЕЛ. Тяжесть рестриктивных нарушений оценивается по табл. 5.2. Затем производится анализ объёмно-скоростных показателей: ФЖЕЛ, ОФВ1 , ПОС, МОС25, МОС5О , МОС75 , СОС25−75. Они

описывают петлю «поток-объём» форсированного выдоха и характеризуют, прежде всего, проходимость дыхательных путей. Однако определенное значение в снижении объёмно скоростных показателей, особенно в конце выдоха, могут иметь также и дополнительные факторы: снижение эластической ретракции лёгких и сократительной способности дыхательных мышц.

При анализе объёмно-скоростных показателей выделяют параметры, характеризующие первую половину форсированного выдоха, отражающие проходимость проксимального отдела

дыхательных путей, и показатели второй половины дыхательного манёвра, отражающие проходимость дистальных отделов дыхательных путей. К первой группе параметров относятся: ОФВ1 , ОФВ1 /ФЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС, МОС25. Проходимость дистальных отделов характеризуют МОС5О, МОС75, СОС25−75. Прежнее представление о возможности по форме кривой «поток-объём» и скоростным показателям форсированного выдоха более детально определять уровень обструкции дыхательных путей (обструкция крупных, средних и мелких бронхов) в настоящее время оставлено в связи с научной недоказанностью этих представлений. Также не совсем корректно при обсуждении обструктивных нарушений использовать терминологию, включающую слова «бронхиальная проходимость», «бронхиальная обструкция» и т.п., поскольку при оценке обструктивных нарушений речь идет об определении проходимости дыхательных путей в целом (бронхов, трахеи, верхних отделов дыхательных путей), хотя удельный вес

проводимости бронхов в состоянии проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ является определяющим. Многолетняя научная и практическая работа показала, что при возникновении и дальнейшем развитии ХОБЛ происходит поэтапное прогрессирующее снижение объёмно-скоростных показателей. На начальном этапе развития ХОБЛ обструктивные нарушения формируются прежде всего в дистальном отделе дыхательных путей, о чем свидетельствует изолированное снижение МОС5О, МОС75, СОС25−75, что соответствует известному ранее понятию «болезни мелких бронхов». В дальнейшем, по мере нарастания обструктивных расстройств в дистальном отделе, присоединяется снижение МОС25, что свидетельствует о воз- никновении начального этапа обструкции проксимального отдела дыхательных путей. Проксимальная обструкция дыхательных путей становится очевидной, когда проявляется снижение патогномоничных для этого состояния показателей: ОФВ1 , ФЖЕЛ, ОФВ1 /ЖЕЛ, ОФВ1 /ФЖЕЛ, ПОС. При выраженных обструктивных нарушениях наблюдается и снижение ЖЕЛ, обусловленное уменьшением РОВЫД . Такое уменьшение ЖЕЛ патогенетически принципиально отличается от рестриктивных расстройств, где ведущими причинами снижения этого показателя, как отмечалось выше, являются ограничительные процессы. Следует подчеркнуть, что снижение ЖЕЛ при обструктивных нарушениях обычно менее значимо, обязательно сочетается со снижением индексов ОФВ1/ЖЕЛ и ОФВ1 /ФЖЕЛ, другими признаками обструктивных расстройств. Одновременное присутствие функциональных признаков дистальной и проксимальной обструкции дыхательных путей следует трактовать как генерализованную обструкцию дыхательных путей. Критерии оценки тяжести обструктивных нарушений дистального отдела дыхательных путей противоречивы. Проведенные исследования показали, что наиболее информативными при оценке вентиляционных расстройств в дистальном отделе дыхательных путей оказались МОС5О, СОС25−75, диагностическая ценность МОС75 не высока. Оптимальная точка разделения нормальных значений этих показателей от патологических соответствовала 80% должных величин. В табл. 5.2 приводятся граничные значения показателей для оценки степени тяжести обструкции дистальных отделов дыхательных путей. В практике нередки случаи смешанных типов респираторных расстройств. Предположение о них должно возникать всегда, когда имеется сочетание существенного снижения ЖЕЛ и признаков нарушения проходимости дыхательных путей разной степени выраженности при нормальных или повышенных индексах ОФВ1 /ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, что указывает в первом случае на одинаковую выраженность обструктивного и рестриктивного компонентов, а во втором – на преобладание рестрикции над обструкцией. В сомнительных случаях обоснование рестриктивного компонента возможно только при дополнительном исследовании ФВД с определением ОЕЛ и её структуры. Типичным считается снижение ООЛ и уменьшение ОЕЛ. Оценка степени тяжести смешанных типов функциональных расстройств должна проводится путем раздельной характеристики рестриктивного и обструктивного компонентов по критериям, изложенным выше. Примеры формулировки диагнозов представлены в табл. 5.3. Относительно редкой патологией в практике неспециализированных ЛПУ являются фиксированные стенозы внегрудных отделов дыхательных путей. В этих случаях меняется форма кривой «поток-объём» — из треугольной с острой вершиной она становится плоской, трапециевидной. Наблюдается падение ПОС и МОС25 в большей степени, чем снижение МОС5О и МОС75. При оформлении функционального диагноза степень стеноза внегрудного отдела дыхательных путей определяется по снижению объёмно-скоростных показателей.

Таблица 5.3.

12. Методикой отоскопии.

Отоскоп

В отоскопе, входящем в указанный набор, используется волоконная оптика и галогеновое освещение. Пропускающие свойства волоконной оптики позволяют осуществлять световых лучей на 360 градусов без заметного зеркального отражения и препятствий. Дистальный свет дает возможность более удобного осмотра, не осложненного эффектом обратного отражения. Использование волоконной оптики совместно с галогеновым освещением создает наиболее удобный для осмотра холодный и белый свет, наиболее пригодный для рассмотрения цвета тканей.

Отоскоп снабжен поворотной линзой с увеличением в 2.5 раза, которая для проведения манипуляций через корпус отоскопа отодвигается вправо или влево.

При проведении процедуры отоскопии или риноскопии на дистальный конец отоскопа надевается воронка. Представляемый набор имеет комплект из 4 многоразовых ушных воронок, изготовленных из полипропилена. Их можно подвергать автоклавированию, кипячению (до 134 С), обработке стандартными бактерицидными препаратами. Многоразовые воронки имеют следующие размеры: 2.5, 3, 4, 5 мм.