«Астер» (стр. 10 из 10)

Приложение 2

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

Я подтверждаю, что прочитал (прочитала) положения формы информированного согласия и информации для пациента, согласившегося принять участие в исследовании. Я подтверждаю, что во время процесса получения согласия для этого исследования информация о нем и все процедуры были объяснены мне:

заполняется пациентом: ФИО врача, давшего объяснения _______ дата дд-мм-гггг

Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать вопросы об этом исследовании и удовлетворен(а) полученными ответами и объяснениями.

Мне было дано время и возможность внимательно прочитать эту информацию принять решение о том, должен (должна) ли я принимать участие в этом исследовании, или нет.

Я получил(а) на руки один экземпляр подписанной и датированной мной формы информированного согласия для исследования.

Я согласен (согласна) принять участие в данном исследовании.

Подпись пациента:__________________________________ Дата:_____________________

ФИО пациента________________________________________________________________

(печатными буквами, указывается пациентом)

Я подтверждаю, что пациенту была предоставлена вся необходимая информация о характере и целях этого исследования, а также о пользе и возможном риске, которые могут быть связаны с участием в нем, и ответил(а) на все заданные мне вопросы. Я подтверждаю, что я разъяснил(а) пациенту требования, предъявляемые к участникам исследования.

____________________________________________ ________________________

Подпись врача-исследователя Дата (указывается врачом)

Один экземпляр этого документа выдается на руки пациенту, один экземпляр остается у исследователя, и еще один экземпляр хранится вместе с медицинской документацией пациента.

Приложение 3

Тест по контролю над астмой (АСТ-тест)

Тест по контролю над астмой (АСТ-тест-Asthma Control Test) представляет собой стандартный опросник разработанный в 2002 году QualityMetric Incorporated. Этот тест используется для оценки контроля над заболеванием у пациентов (старше 12 лет), страдающих астмой. Тест состоит из 5 вопросов, ответив на которые, пациент может самостоятельно оценить контролирует ли он симптомы астмы:

Вопрос 1.. Как часто за последние 4 (2) недели астма мешала Вашей необходимой активности на работе, в учебном заведении или дома?

Ответы:

1 балл – все время;

2 балла – очень часто;

3 балла – иногда;

4 балла – редко;

5 баллов – никогда.

Вопрос 2. Как часто за последние 4 (2) недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?

Ответы:

1 балл – чаще, чем раз в день;

2 балла – раз в день;

3 балла – от 3 до 6 раз в неделю;

4 балла – один или два раза в неделю;

5 баллов – ни разу.

Вопрос 3. Как часто за последние 4 (2) недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы?

Ответы:

1 балл – 4 ночи в неделю, или чаще;

2 балла – 2-3 ночи в неделю;

3 балла – раз в неделю;

4 балла – один или два раза;

5 баллов – ни разу.

Вопрос 4. Как часто за последние 4 (2) недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, вентолин, беротек, беродуал, атровент, сальбутамол, саламол, сальбен. астмопент)?

Ответы:

1 балл – 3 раза в день, или чаще;

2 балла – 1 или 2 раза в день;

3 балла – 2 или 3 раза в неделю;

4 балла – один раз в неделю или реже;

5 баллов – ни разу.

Вопрос 5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 (2) недели?

Ответы:

1 балл – совсем не удавалось контролировать;

2 балла – плохо удавалось контролировать;

3 балла – в некоторой степени удавалось контролировать;

4 балла – хорошо удавалось контролировать;

5 баллов – полностью удавалось контролировать.

Результат:

25 баллов – Вы полностью контролировали астму за последние 4 (2) недели; 20 -24 балла – Вы хорошо контролировали астму за последние 4 (2) недели; менее 20 баллов – за последние 4 (2) недели Вам не удавалось контролировать астму.

Внимание! В течение исследования (АСТ-тест) тест- проводится 5 раз. При этом первый раз – перед началом использования аппарата «Астер». При первом тестировании пациент ориентируется на предшествующие моменту выполнения теста 4 недели. Следующие 4 тестирования осуществляются через каждые 2 недели исследования. При этих тестированиях принимаются во внимание только две недели, прошедшие с момента предыдущего тестирования.

Приложение 4

День	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
Дата
шкала дневных симптомов
шкала ночных симптомов
потребность в b2-агонистах
ПСВ утро
ПСВ вечер
Сеанс воздействия утром
Сеанс воздействия вечером
Прием препаратов базисной терапии утром
Прием препаратов базисной терапии вечером
Шкала дневных симптомов: 0 – отсутствие симптомов в течение дня; 1 – единичный кратковременный эпизод в течение дня; 2 – два и более кратковременных эпизодов в течение дня; 3 – симптомы отмечаются большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность; 4 – симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность; 5 – симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу или заниматься повседневной деятельностью.											Шкала ночных симптомов: 0 – отсутствие симптомов в течение ночи или при утреннем пробуждении; 1 – отсутствие симптомов в течение ночи, но симптомы появляются при пробуждении утром в обычное время; 2 – отмечаются ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время); 3 – отмечаются ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание); 4 – отмечаются ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи; 5 – симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще.

Приложение 5.

Пикфлоуметрия

Показания:

- оценка проходимости бронхов в домашних условиях.

Условия проведения:

- измерение ПСВ (пиковой скорости выдоха) проводится 2 раза в день;

- рекомендуемое время измерения:

утром – сразу после пробуждения, до приема ИГКС препаратов;

вечером – перед сном, до приема ИГКС препаратов.

- перед исследованием пациент должен быть тщательно проинструктирован (акцент на полноте вдоха и выдоха, максимальности усилий при выполнении форсированного маневра, предотвращении утечки воздуха), а процедура продемонстрирована;

- пациент должен выполнять маневр стоя;

- каждый обследуемый выполняет минимум три попытки. В дневник самоконтроля заносится максимальное значение. По окончанию месячного периода наблюдения дневник самоконтроля передается врачу – исследователю.

- пациент должен пользоваться одним и тем же пикфлоуметром;

Необходимое оборудование:

- пикфлоуметр (Mini-Wright или аналоги).

Расчет показателей:

- Индивидуальная норма ПСВ – максимальное среднесуточное значение ПСВ, зарегистрированное 5 и более раз в течение 7 дней.

- Пиковая скорость выдоха, измеренная в утренние часы (ПСВ утро) – рассчитывается как среднее значение ПСВ утро, измеренное на протяжении предшествующего месяца.

- Пиковая скорость выдоха, измеренная в вечерние часы (ПСВ вечер) – рассчитывается как среднее значение ПСВ вечер, измеренное на протяжении предшествующего месяца.

- Среднесуточная проходимость бронхов (СПБ) – рассчитывается по формуле:

СПБ = (ПСВ утро + ПСВ вечер) / 2.

СПБ% = (СПВ / ПСВ норма) х 100.

- Среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ) – рассчитывается на основании средних показателей ПСВ вечер и ПСВ утро, по формуле:

СЛБ = (ПСВ вечер - ПСВ утро) / 0.5 х (ПСВ вечер + ПСВ утро).