3. Измерение окружности талии.
Для выявления типа ожирения и его выраженности производится измерение окружности талии (ОТ). ОТ измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она не обязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. Показатель ОТ в некоторых исследованиях применяется как самостоятельный признак абдоминального ожирения и косвенный признак ИР. Показатель ОТ отражает высокодостоверные
взаимосвязи абдоминального типа ожирения со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемией и артериальной гипертонией. При ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин можно предположить наличие у пациента абдоминального типа ожирения.
4. Для выявления нарушений углеводного обмена применяется
определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы – пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ).
Таблица 8.
| Концентрация глюкозы (моль/л) | |||
| Цельная кровь | Плазма | ||
| Венозная | Капиллярная | Венознвя | |
| НОРМА | |||
| Натощак через 2 часа после ГТТ | 3,3 – 5,5 | 3,3 – 5,5 | 4,0 – 6,1 |
| < 6,7 | < 7,8 | < 7,8 | |
| САХАРНЫЙ ДИАБЕТ | |||
| Натощак или через 2 часа после ГТТ или через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная гликемия или случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от приема пищи | ≥ 6,1 | ≥ 6,1 | ≥ 7,0 |
| ≥ 10,0 | ≥ 11,1 | ≥ 11,1 | |
| ≥ 10,0 | ≥ 11,1 | ≥ 11,1 | |
| НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ | |||
| Натощак (если определяется) Через 2 часа после ГТТ | < 6,1 | < 6,1 | < 7,0 |
| 6,7 – 10,0 | 7,8 – 11,1 | 7,8 – 11,1 | |
| НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК | |||
| Натощак Через 2 часа (если определяется) | ≥ 5,6 < 6,1 | ≥ 5,6 < 6,1 | ≥ 6,1 < 7,0 |
| < 6,7 | < 7,8 | < 7,8 | |
5. Определение в крови показателей липидного обмена (общего холестерина и триглицеридов).
Таблица 9.
| Липидные параметры | Значения в моль/л |
| ОХС | < 5,0 (< 4,5*) |
| ХС ЛПНП | < 3,0 (< 2,5*) |
| ХС ЛПВП | >1,0 (у муж.); 1,2 ( у жен.) |
| ТГ | < 1,77 |
| (ОХС – ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП | 4 |
6. Определение уровня мочевой кислоты.
7. Измерение уровня артериального давления
методом Короткова.
ДИАГНОСТИКА МС В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ И
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ КЛИНИК
Диагностические возможности специализированных стационаров и клиник позволяют расширить возможности выявления МС за счет определения более полного липидного спектра и мониторирования
уровня АД. В таких лечебных учреждениях существует возможность определения уровня инсулина в крови по показателям иммунореактивного инсулина и С-пептида, на основании изучения которых можно выявить гиперинсулинемию и оценить чувствительность периферических тканей к инсулину. Эти показатели позволят наиболее точно и корректно судить о наличии у больного МС и определить тактику лечения.
Рекомендуемые исследования:
− Определение степени ожирения путем вычисления индекса массы тела (ИМТ);
− Измерение ОТ для установления типа ожирения;
− Определение массы абдоминального жира методом компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) – только для научных исследований;
− Для выявления нарушений углеводного обмена применяется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы — пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ);
– Выявление ИР:
●Непрямые методы с оценкой эффектов эндо-
генного инсулина:
●Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с определением инсулина;
●Внутривенный ТТГ;
●Прямые методы, оценивающие эффекты инсулина на метаболизм глюкозы (для научных исследований):
●Инсулиновый тест толерантности;
●Эугликемический гиперинсулинемический клэмп;
– Выявление АГ:
●Офисное измерение артериального давления;
●Суточное мониторирование АД;
– Определение необходимых лабораторных показателей:
●Общего холестерина в сыворотке крови;
●Триглицеридов в сыворотке крови;
●Холестерина ЛПВП в сыворотке крови;
●Холестерина ЛПНП в сыворотке крови;
●Мочевой кислоты в сыворотке крови;
●Наличие микроальбуминурии;
●Определение показателей гемостаза (ингибитор активатора плазминогена-1, фибриноген, фактор VII, фактор Виллебранда и т.д.);
– При необходимости дифференциальной диагностики МС с болезнью Иценко-Кушинга, акромегалией, феохромоцитомой, гипотиреозом и другими эндокринными заболеваниями, сопровождающимися АГ, ожирением и ИР необходимо проведение дополнительных методов обследования:
●Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза и надпочечников;
●УЗИ щитовидной железы;
●Определение содержания в крови гормонов (кортизола, альдостерона, ренина, АКТГ, пролактина, гормона роста, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и т.д.);
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МС
Абдоминальный тип ожирения, АГ и нарушения метаболизма углеводов и жиров, характерные для МС, наблюдаются также при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Даже внешний вид пациентов с
МС и болезнью Иценко-Кушинга зачастую идентичен, что требует проведения дифференциального диагноза именно с этим заболеванием. Для проведения дифференциальной диагностики с тем или иным эндокринным заболеванием, протекающим со сходной с МС симптоматикой, необходимо использовать дополнительные
методы исследования.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО
СИНДРОМА
Терапевтические меропрятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные звенья патогенеза данного синдрома. Главными целями лечения больных с МС следует считать:
- снижение массы тела,
- достижение хорошего метаболического контроля,
- достижение оптимального уровня АД,
- предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.
Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, то есть формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно, потому что ожирение относится к хроническим заболеваниям. Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения, необходимо помнить о высокой степени сердечнососудистого риска у больных МС и учитывать влияние на него лекарственных средств. В случае преобладания изменений углеводного обмена, заключающихся в нарушении толерантности к углеводам, отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза, показано присоединение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен периферического действия. Преобладание в клинической картине МС дислипидемии может служить основанием для назначения гиполипидемической терапии. Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку, как уже говорилось ранее, она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере, нейтрально действующие на обменные процессы, еще лучше, если они будут обладать свойствами снижать ИР и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на ИР и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней АД – менее 140 /90 мм рт. ст. (и для больных СД - менее 130/80 мм.рт.ст.), так как именно при условии достижения этих уровней наблюдается наименьшее число