Диагностика. Кандидоз легких не имеет патогномоничных клинико-рентгенологических черт, и даже выявляемые при бронхоскопии «характерные налеты» на слизистых оболочках верхних дыхательных путей могут встречаться при других пневмомикозах. Диагноз заболевания основан на совокупности прямых и непрямых свидетельств. К прямым относят наличие в мокроте (промывных водах, биоптате, операционном материале) элементов Сandida в значительном и нарастающем в динамике количестве (особый диагностический вес имеет псевдомицелий); положительные, нарастающие в динамике титры иммунологических реакций, а также несоответствие между тяжестью клинических и рентгенологических симптомов и эфемерностью последних. Верификаторами кандидоза легких служат и непрямые свидетельства: указания на «молочницу» (полости рта, влагалища) в анамнезе или ее наличие одновременно с пневмопатией; хронический эзофагит, гастрит, холецистит, энтерит, колит с обнаружением кандид в желудочном соке, дуоденальном содержимом, кале; кандидозные поражения кожи (большие складки, интертриго), онихии и паронихии; ухудшение состояния больного на фоне антибактериальной антибиотикo- и гормонотерапии.
Для кандидоза характерны пленчатые наложения в дыхательных путях, распространяющиеся из ротовой полости и глотки либо развивающиеся «первично» в дыхательных путях, чаще на почве катарального бронхита, новообразования, туберкулеза. В местах наибольшего скопления грибков преобладает фибринозно-некротический процесс.
Дрожжевидные грибки определяются в патологическом материале в виде почкующихся и непочкующихся клеток. Почкование происходит в одной или нескольких точках, расположенных уни-, би- или мультиполярно. Оболочки у молодых клеток тоньше, чем у зрелых. Бластоспоры, сохраняющие между собой связь после почкования, образуют псевдомицелий. Тип его ветвления соответствует тому или иному виду грибка.
Если дрожжеподобные грибки встречаются в каждом поле зрения при малом увеличении микроскопа, то их содержание составляет 1 • 104 в 1 мл мокроты (или другого патологического материала). Если грибки встречаются в каждом поле зрения при большом увеличении, то их число в 1 мл субстрата достигает 1 • 105. Граница нормы — 1 • 103.
Возбудитель кандидоза (Саndida albicans) в патологическом материале — это дрожжеподобные, грамположительные, хорошо окрашивающиеся по Цилю — Нильсену, мелкие, округлой и овальной формы, тонкостенные, почкующиеся клетки диаметром 2—4 мкм. Дочерние почки формируются в 1—3 и более точках материнской клетки. Псевдомицелий толщиной 3—5 мкм с прикрепленными к нему почками свидетельствует об активном патологическом процессе — кандидозе. Отсутствие псевдомицелия, даже при значительном числе почкующихся клеток, указывает на кандидоносительство, а единичные клетки в спинномозговой жидкости и крови — на возможность генерализации кандидозной инфекции, в моче — на миконосительство.
Реакция связывания комплемента с кандида-антигеном у больных бронхиальной астмой оказывается положительной в 7 раз чаще, чем у здоровых, что указывает на недооценку роли грибка в патогенезе этого заболевания.
Лечение. Наиболее употребительные противогрибковые препараты нистатин и леворин. Нистатин применяют внутрь в суточной дозе для взрослых при тяжелой форме 10 000 000 — 12 000 000 ЕД, при среднетяжелой и легкой — 6 000 000 — 8 000 000 ЕД, при кандидоносительстве — 3 000 000—4 000 000 ЕД курсами по 20—30 дней с 7—14-дневными перерывами. Для ингаляций используют натриевую соль водорастворимого нистатина (по 150 000 ЕД на одну ингаляцию) по 1—2 ингаляции в сутки курсами по 10—14 дней, перерыв между ними 5—10 дней. Леворин назначают по 1 500 000 ЕД/сут в таблетках и/или в ингаляциях по 200 000 ЕД на одну процедуру аналогично нистатину.
Эффективными могут оказаться амфоглюкамин в таблетках по 400 000—500 000 ЕД/сут (через 30—40 мин после еды) курсами в зависимости от тяжести процесса по 10—30 дней, а также в ингаляциях и некоторые другие противогрибковые препараты курсами по 10—14 дней. В тяжелых случаях или при неэффективности других противогрибковых препаратов используют амфотерицин В.
При кандидозе легких его целесообразность применять, прежде всего, в виде ингаляций, сочетая их при необходимости с внутривенными вливаниями (с учетом нефро- и гепатотоксичности препарата).
Из других противогрибковых препаратов эффективны низорал и анкотил.
Противогрибковое лечение проводят в сочетании с дезинтоксикационным и общеукрепляющим, симптоматическим и патогенетическим.
Обязательно одномоментное лечение других локализаций кандидоза. Кроме того, нужно учитывать возможность смешанной микоинфекции, требующей использования всех средств лечения в необходимом сочетании, в том числе с антибиотиками, гормонами, цитостатиками. В комплексе лечения целесообразно применение левамизола, способствующего нормализации гуморального иммунитета хотя в патогенезе глубоких микозов основная роль отводится иммунитету клеточному.
Прогноз. При первичном кандидозе прогноз для жизни и здоровья можно считать благоприятным при условии раннего распознания и адекватного лечения, в том числе и при тяжелой форме пневмомикоза.
При вторичном кандидозе легких прогноз определяется преимущественно степенью контроля основного патологического процесса (сахарный диабет, туберкулез, гормонозависимость, иммунокомпетентность, новообразование).
Медицинская реабилитация больного кандидозом легких связана с прогнозом этого заболевания. В отношении трудовой реабилитации следует иметь в виду возможность профессионального, «привычного кандидоза» у больных; поэтому после выздоровления следует индивидуально решать вопрос о возможности возвращения на работу, связанную с продуцентами искусственного белка, антибиотиками (производство, регулярное применение в лечебных учреждениях), ручной уборкой и консервированием фруктов и овощей. В этих случаях требуется решение вопроса о трудоустройстве, что определяет социальную реабилитацию больного.
Профилактика кандидоза заключается в дородовой санации беременных (обследование в женских консультациях), использовании респираторов и совершенствовании технологии производства (герметизация), микологическом контроле за помещениями больничных учреждений (палаты, перевязочные, операционные), предметами ухода и медицинским инструментарием.
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПЛЕСНЕВЫМИ ГРИБКАМИ
Аспергиллез
Аспергиллез — aspergillosis (лат., англ.), аspergillose (нем., фр.).
Определение: аспергиллез вызывается плесневыми грибками из рода Aspergillus, поражает преимущественно бронхолегочную систему, начинается остро или латентно, протекает хронически с аллергическим или микотоксическим компонентом; неконтагиозен; распространен повсеместно.
Этиология. Возбудители аспергиллеза — различные виды грибков рода Aspergillus, в частности Asp. fumigatus, Asp. flavus, Asp. niger, Asp. nidulans.
Патогенез. Фоном аспергиллеза (одной из «болезней цивилизации») оказываются «естественные причины»: снижение сопротивляемости организма, связанное с недостаточным или неполноценным питанием, предшествующим заболеванием (амебиаз, сахарный диабет, саркоидоз, анкилозирующий спондилит, абсцесс или инфаркт легкого, распадающийся рак), переутомлением, неудовлетворительными бытовыми условиями. В последнее время в патогенезе аспергиллеза особую роль отводят «искусственным» или ятрогенным причинам: антибактериальным, гормональным, цитостатическим препаратам, иммунодепрессантам, хирургическим вмешательствам и т. д. Описаны внутриутробный аспергиллез головного мозга у человека и трансплацентарный афлатоксикоз у телят. Аспергиллез становится все более частой суперинфекцией при туберкулезе, заболеваниях крови, онкологических процессах, может быть осложнением перманентной катетеризации при парентеральном питании. Фатальным оказывается присоединение аспергиллеза легких у лиц, подвергшихся радиационному поражению. Возможно обнаружение раковых клеток в мокроте с паразитирующими на них аспергиллами у больного с опухолью легкого.
Сравнительное изучение анамнестических данных у больных аспергиллезом позволяет определить состав группы риска и прогнозировать форму пневмомикоза. При наличии патологических полостных образований следует предполагать возможность развития аспергилломы: аспергиллы контаминируют 11—20% всех санированных, «открытоотрицательных» туберкулезных каверн, присоединяются к бактериальной флоре абсцесса. Следует иметь в виду, что мицетома может быть обусловлена и другими грибками; в литературе описано несколько десятков заболеваний, с которыми может быть сходна «типичная» аспергиллома.
Фиброзные изменения в легких у больных анкилозирующим спондилитом способствуют развитию крупных аспергиллом, склонных к некротизированию и нагноению. Описано их развитие как реакция на пластмассы, применявшиеся для пломбировки послеоперационной полости или в качестве шовного материала на культе бронха; в полости плевры, где была оставлена резиновая перчатка; вблизи ружейной пули в легком. Причиной и местом развития множественных аспергиллом становятся бронхоэктазы. Но аспергилломатоз, т. е. одновременное наличие нескольких или даже множественных аспергиллом, может сформироваться и без предшествующей деструкции легочной ткани, например на фоне миелоидной лейкемии.
При иммунодефиците, дисбактериозе или длительном вдыхании небольших доз инфекта возможно развитие интерстициально-пневмонического аспергиллеза. Описан легочный аспергиллез как осложнение длительного лечения антилимфоцитарным глобулином по поводу тяжелой апластической анемии.