При экзогенном поражении с предшествующей аллергизацией микологическими или неспецифическими компонентами или у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка), возникает аллергическая форма бронхолегочного аспергиллеза. Атоническая астма может явиться и первым клиническим признаком еще не распознанного аспергиллеза. У 10—15 % больных бронхиальной астмой выявлены положительные иммунологические реакции на аспергиллез. Если бронхиальной астме сопутствуют «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких, положительные реакции с аспергиллезным антигеном достигают 90%.
При однократном массивном инфицировании спорами грибка или продуктами его метаболизма наиболее вероятно развитие острого аспергиллотоксикоза. Помимо афлатоксина, аспергиллы продуцируют микотоксины: общетоксического (виридитоксин, цитохолазин Е и др.), гепатотропного (стеригматоцистин и др.), нефротропного (охратоксин и др.), нейротропного (фумитроморсены и др.) и канцерогенного действия, что, по-видимому, сказывается на патогенезе аспергиллеза. Даже при такой относительно «безобидной», латентной форме заболевания, как аспергиллома, возможен вторичный микотоксикоз, что подтверждается, в частности, обнаружением токсинов в клетках легочной ткани.
Необходимо иметь в виду и возможность «парадоксальной», т. е. просто непривычной, последовательности пневмопатий у одного и того же больного: аспергиллез оказывается первичным процессом по отношению к туберкулезу.
Клиническая картина. В клиническом полиморфизме аспергиллеза легких различают инвазивную пневмонию, аспергиллому и «гиперчувствительный статус типа бронхиальной астмы». Некоторые ученые предлагают выделять стадии развития патологического процесса: острую, ремиссии, обострения, кортикоидной зависимости и фиброза. Предложены и другие клинические классификации. Наиболее изученной считается локализованная, интракавитарная форма бронхолегочного аспергиллеза — аспергиллома. Поэтому здесь рассмотрены лишь варианты трудно диагностируемых диффузных поражений легких при аспергиллезе.
Токсико-аллергический аспергиллез обусловлен вдыханием спор грибка (экзогенное происхождение) и развивается остро, в течение 15—30 мин после начала контакта с инфектом. Инкубационный период может удлиниться до 3—10 ч и даже до 2—3 сут, что связано, возможно, с индивидуальными особенностями макроорганизма (иммунная система, состояние слизистой оболочки верхних дыхательных путей), аэрацией производственного помещения, экспозицией, массивностью внедрившейся инфекции. Свидетельство появления спор грибка (или его микотоксинов?) в полости рта —чувство горечи, вкус «горького огурца», не исчезающие после сплевывания. Вскоре возникают чувство першения в горле, сухой кашель — сначала в виде поперхивания, приступообразный, затем постоянный, сопровождающийся болью «где-то в глотке», в области грудины. Сухой кашель усиливается при движениях. Веки «тяжелеют», «глаза закрываются», «даже не хочется смотреть». Возникает потребность «глотнуть свежего воздуха». Примерно в это же время отмечаются одышка при движениях (в тяжелых случаях в покое), свистящее (хрипящее) дыхание, недомогание, слабость, потливость, учащение пульса, а через несколько часов — головная боль, легкое головокружение, озноб. Беспокоят боль в пояснице, в области крестца, тазобедренных и коленных суставов, в области бедер и передних поверхностей голеней, «ломота во всем теле». Усиление боли в суставах и мышцах коррелирует с нарастанием температуры тела до 38—40°С, переносимой относительно легко. Отмечается гиперемия зева. Возможны гипо- и анорексия, тошнота, рвота. СОЭ повышается до 30—40 мм/ч и более без изменений в формуле крови.
Через сутки после начала заболевания развиваются бледность кожных покровов, пастозность лица, появляются тени под глазами. Почти постоянный кашель усиливается при движениях, раз говоре, еде. В скудных плевках мокроты возможны прожилки крови. При стихании острых явлений начинает отделяться слизистая или гнойная мокрота. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, укорачивается в межлопаточном пространстве. Жесткость дыхания больше выражена в нижних отделах легких. Могут выслушиваться рассеянные сухие, а при тяжелом течении мелко- и среднепузырчатые хрипы. Спирограмма в легких случаях остается нормальной. Пульс у больных со средней тяжестью состояния ускоряется до 110—115 в 1 мин.
Рентгенологически выявляются двустороннее усиление бронхососудистого рисунка с нерезко выраженными четкообразными утолщениями бронхов, расширение корней легких, равномерно выраженная вуаль в средних и нижних отделах легких, один или несколько участков мимолетных теней без четких границ (преимущественно в виде перибронхиальной реакции). При бронхоскопии отмечается диффузная или очаговая, пятнистая гиперемия слизистой оболочки.
В первые 2 сут. на фоне повышенной СОЭ развивается лейкоцитоз (до 1—1,2 · 109/л). Эозинофилия незначительная (до 5 %) и непостоянная. Все патологические явления исчезают в течение 5—6 дней после начала заболевания, рентгенологическая картина нормализуется через 7—9 дней, но возможен летальный исход в результате острой дыхательной недостаточности, отека легких.
Хронический период развивается при повторных ингаляциях пыли, содержащей элементы грибка. Описанная клинико-рентгенологическая картина возобновляется, но становится менее выраженной. Формируется привыкание к таким реакциям, и если не проводится своевременное и адекватное лечение или не меняются условия или характер работы больного, патологический процесс постоянно сводится к «синдрому айсберга»: все меньше манифестируются внешние признаки болезни и все больше прогрессирует скрытая патология органов дыхания.
Хронический экзогенный токсико-аллергический аспергиллез легких примыкает к другому клиническому варианту заболевания — эндогенному интерстициально-пневмоническому аспергиллезу. Сравнительно ранними симптомами в этом случае являются боль в груди, возникновение или усиление приступообразного кашля, появление мокроты (крошковидной, слизисто-гнойной, гнойной), кровохарканья, астмоидного компонента, плесневого запаха изо рта, ночного пота, недомогания, слабости, температурной реакции, похудания. Общее состояние больных постепенно утяжеляется. В целом трахеобронхитическая стадия (начальный период) эндогенного аспергиллеза протекает менее остро, чем экзогенного, но может развиться и внезапно, в форме тяжелой пневмонии, например, у больного с новообразованием дыхательных путей.
В хроническом периоде грудная клетка становится эмфизематозной. В зоне поражения определяются ослабление дыхания, притупление перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания, выслушиваются крепитирующие хрипы. Клиническая картина характеризуется хроническим бронхитом, хронической пневмонией со сменой фаз обострений и ремиссий, обусловленных чередованием фаз размножения грибка и периодами угнетения его роста, изменениями иммунного статуса больного, повторными контактами с инфектом, применением антибактериальных антибиотиков, цитостатиков.
Фаза обострения начинается с недомогания, появления или усиления сухого кашля, одышки в покое, дыхательной недостаточности, ознобов, цианоза, эозинофилии в крови (до 10—15%) и мокроте, лейкоцитоза (до 1,2 · 109/л), протеинурии, повышения СОЭ (до 50—70 мм/ч). Кашель сухой или с выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты с неприятным привкусом и запахом. Плевральная реакция проявляется шумом трения. Эта фаза заканчивается откашливанием характерного крошковидного или пушистого комочка или слизистой пробки зеленовато-коричневого цвета с запахом плесени. Прорыв абсцедирующего очага возможен в плевральную полость или в дренирующий бронх, что ведет к аспирационной пневмонии, генерализации процесса. Кровохарканья в фазе обострения сравнительно мало отражаются на общем состоянии больного, но могут прерываться краткими обильными легочными кровотечениями. Выраженность аллергического компонента в этой фазе имитирует бронхиальную астму. Легочная симптоматика сопровождается экстрапульмональными признаками аллергизации: высыпаниями пятнистого, папулезного, уртикарного типа, артралгиями. В фазе ремиссии эозинофилия нередко отсутствует. При тенденции к регрессу выздоровление наступает через 4—8 нед.
У ослабленных больных, у лиц с фоновым заболеванием легких бронхопневмоническая стадия аспергиллеза может иметь летальный исход. Но в большинстве случаев болезнь прогрессирует медленно и переходит в деструктивную, необратимую стадию.
Рентгенологически выявляются диссеминированные милиарные элементы, множественные мелкоочаговые (интерстициальные, фиброзно-узловатые) инфильтраты, отдельные крупные инфильтративные плотные затемнения без четких контуров со склонностью к некрозу, абсцедированию, образованию полостей с уровнем жидкости. Внутренний контур аспергиллезного абсцесса фестончатый, по периферии отмечается широкий инфильтративный вал. От корня легких к инфильтрату идет дорожка. В фазе обострения возможны летучие эозинофильные инфильтраты, развитие ателектаза легкого. Кроме того, определяются мелкоячеистое или более крупное сетчатое поражение, тяжистые и параллельные линейные тени, обусловленные прогрессирующим бронхитом и перибронхитом, а также признаки компенсаторной эмфиземы, фиброз. Корень пораженного легкого расширен. Формируются фиброзно-кистозные изменения. Эта симптоматика сохраняется 3—4 мес., а затем постепенно исчезает, если под влиянием повторного заражения или других причин не появится тенденция к прогрессированию патологического процесса. Так, описано наблюдение, когда аспергиллез, локализованный в области верхушки легкого и диагностированный вначале как абсцесс, стал в период применения канамицина и рифадина источником двусторонней диссеминации грибковой инфекции, что в свою очередь послужило основанием для ошибочного предположения о карциноматозе.