Бронхоскопически в фазе обострения выявляется отек слизистой оболочки бронха с сужением или даже обтурацией его просвета слизистой пробкой. Возможны слизистогнойные с примесью крови выделения, содержащие элементы грибка. Независимо от степени остроты клинических проявлений болезни в начальном периоде последствия ее в деструктивной стадии сходны: потеря эластичности ткани легкого, пневмофиброз, пневмосклероз. Больных беспокоят кашель, одышка при физической нагрузке, субфебрилитет, гипорексия, ухудшение общего самочувствия, похудание. При обострениях количество мокроты увеличивается настолько, что может потребоваться экстренная бронхоскопия. При аускультации определяются мелко- и средне-пузырчатые хрипы. При тенденции к прогрессированию усиливаются одышка (в покое до 40 дыханий в 1 мин), акроцианоз, вынужденное положение тела (ортопноэ). Возможна боль в грудной клетке на стороне массивного поражения. Описан случай первичного хронического некротизирующего аспергиллеза легких.
Рентгенологически определяются очаги вторичного фиброза с эмфиземой и бронхоэктазами. Во время обострений развивается диффузная инфильтрация легких. Летальность среди таких больных при давности болезни 5—8 лет составляет около 10%. Примерно 40—45 % больных становятся тяжелыми инвалидами (необратимый фиброз и склероз легких, легочная недостаточность, легочное сердце).
Диагностика. Основанием для предположения об аспергиллезной инфекции служат нестойкие затемнения в легких в сочетании с лихорадкой и увеличением количества мокроты у больных бронхиальной астмой, перибронхиальная реакция в виде нестойких, а затем более постоянных линейных («трамвайные пути») и округлых теней, эозинофилия крови и мокроты,
Примерно у 16% здоровых лиц из мокроты высеваются Asp. fumigatus. Поэтому диагностически информативным является повторное обнаружение элементов грибка, характерных «головок»; рост не менее 10 колоний в 1 мл, особенно с нарастанием их числа при исследовании в динамике и с серологическим подтверждением.
Диагностическое значение имеют округлые, коричневатые, зернистые комочки диаметром 1 мм в мокроте, состоящие из десквамированного эпителия, аморфной, розоватого цвета эозинофильной массы, нитей фибрина, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко—Лейдена, аспергиллезного мицелия. В свежей мокроте плесневые грибки (в частности, некоторые виды аспергиллов и пенициллов) могут иметь вид округлых или овальных мелких телец, в том числе с двухконтурной оболочкой, но бугристых и пигментированных в отличие от дрожжеподобных грибков. Обычно плесневые грибки в патологическом материале характеризуются септированным или несептированным мицелием, конидиефорами и конидиями, архитектоника которых имеет родовые и видовые отличия.
Признаки аспергилла в препарате — это короткие веточки мономорфного, септированного, тонкого мицелия толщиной 4— 6 мкм и одиночные или сгруппированные, характерно расположенные, округлые, шероховатые, бесцветные или пигментированные конидии на конидиеносцах; «леечные» головки — большая редкость.
Аспергиллы при патогистологическом исследовании выявляются в тканях в виде характерного мицелия толщиной 3—5 мкм. Однако при интенсивном росте грибка разрастающийся мицелий принимает вид сферического клубка, приобретает радиальное расположение гиф и напоминает друзы лучистого грибка, что может привести к диагностической ошибке. При неблагоприятных условиях аспергиллы проявляются короткими нитями мицелия и округлыми клетками, напоминающими дрожжеподобные и даже почкующиеся грибки. При широком доступе воздуха в легочной ткани образуются характерные «леечные» головки аспергилла с цепочками конидий. Некроз окружающей ткани связан с токсиногенностью грибка.
В просветах бронхов, в альвеолах разрастаются мелкие шарообразные колонии грибка, плотно прикрепленные к подлежащей ткани или сидящие на ножке. В санированных туберкулезных кавернах и других патологических полостях такие колонии достигают больших размеров (до 5Х15 см). Нити грибка растут в радиальном направлении, проникают через стенки сосудов. Очаги в легких проходят инфильтративную стадию, абсцедируют, некротизируются, частично обызвествляются. Аспергиллы обнаруживают в центре таких очагов. Возможны микомикоинфекции (аспергиллы и дрожжеподобные грибки) и микст-микоинфекции (аспергиллы и микобактерии туберкулеза).
Сравнительную эффективность различных диагностических методов оценивают примерно таким соотношением положительных результатов: исследование мокроты— 15%, промывных вод бронхов—30%, щеточной биопсии—75%. Микроскопическое исследование дает при этом 80 % положительных результатов, культуральное — 85 %, серологическое — 75 %. Результативной оказалась серологическая реакция по Оухтерлони: макрометод — чувствительный, но продолжительный по времени (10—14 сут); микрометод — менее чувствительный, но дающий результаты в течение 1—2 сут. Серьезным препятствием для широкого внедрения иммунологических реакций в практику является отсутствие стандартного коммерческого антигена.
Известна ингаляционная проба: после вдыхания порошкообразной дозированной взвеси культуры грибка немедленно или через 4—8 ч развивается спазм бронхов с затрудненным дыханием, хрипами, oдиночными инфильтратами в легких, лихорадкой, эозинофилией крови и мокроты. Диагностическое значение имеют резко повышенный уровень 1gЕ в крови, кожно-аллергические реакции.
При бронхоскопии у больных острым аспергиллезом выявляются диффузный или пятнистый бронхит, пленчатые наложения или отдельные пристеночные колонии грибка. Слизистая оболочка бронха может выглядеть и интактной, хотя гистологически в его стенке выявляются патологические изменения.
Лечение. Основу консервативной терапии аспергиллеза легких составляют противогрибковые антибиотики, среди которых в отношении Aspergillus spp.. наименьшей активностью обладают нистатин и леворин. Амфотерицин В целесообразно применять в виде ингаляций, проводимых с помощью ингалятора любого типа (но без подогрева!). В 5 мл дистиллированной воды (0,25 % раствора новокаина или 0,85 % раствора хлорида натрия, или прилагаемого к препарату 5 % буферного раствора глюкозы) разводят разовую постепенно возрастающую дозу амфотерицина В: 12 500—25 000—50 000 ЕД. К раствору добавляют 2 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 1 мг глицерина или масла (например, шиповника). Ингаляции проводят дважды в день в течение 10—14 дней. Затем, после 5—7-дневного перерыва, курс повторяют.
Достаточно эффективны также отечественный противогрибковый препарат амфоглюкамин и некоторые зарубежные — низорал (кетоконазол), анкотил (5-флюороцитозин). Предлагается проводить десенсибилизацию аспергиллезными экстрактами. Как и при других плесневых микозах, применяют препараты йода: 10% раствор йодида натрия внутривенно или 50% раствор йодида калия внутрь. Новой лекарственной формой противогрибковых препаратов для лечения распространенной формы бронхолегочного аспергиллеза является аэрозоль. При обострениях аспергиллеза применяют преднизолон в начальной суточной дозе 30 мг с последующим снижением.
В комплексе лечения аспергилломы используют трансбронхиальное и трансторакальное введение лекарственных веществ в виде пломбирующей пасты; введение противогрибковых препаратов через микродренаж, оставляемый в зашитой ране. По показаниям производят операцию на легком. Критерий излеченности при бронхолегочном аспергиллезе остается неразработанным; приходится ориентироваться на состояние больного и результаты лабораторных исследований.
Прогноз. При первичном остром аспергиллезе легких прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание протекает в легкой форме и своевременно начато адекватное лечение. Если развиваются необратимые изменения в легких с деформацией бронхолегочной структуры и снижением ее функциональной активности, прогноз ухудшается, а при вторичном эндогенном аспергиллезе — во многом зависит от течения основного заболевания.
У лиц, перенесших легкую форму экзогенного бронхолегочного аспергиллеза, полностью восстанавливается здоровье, и лишь у части из них может остаться повышенная чувствительность к простудным заболеваниям, к контаминированному грибками ингаляту. Хронический бронхолегочный аспергиллез излечивается как инфекционный процесс. Стойкие остаточные постаспергиллезные изменения могут обусловить инвалидность больного, ограничить возможность занятий некоторыми видами спорта (бег, плавание), сузить круг профессиональной вариантности. Осложнение аспергиллезом тяжелых первичных заболеваний значительно отягощает прогноз.
После хирургических вмешательств рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 2—3 лет, так как возможна контаминация оставшихся, видимо, здоровых, участков легкого.
Профилактика аспергиллеза заключается в использовании респираторов, регулярных микологических обследованиях лиц из группы риска, герметизации технологических процессов по обработке сырья и продуктов. Для дезинфекции применяют 5 % растворы карболовой кислоты, лизола, хлорамина, 25 % раствор формалина, 0,1 % раствор сулемы, синтетические моющие средства. Инфицированный грибками материал автоклавируют при 120°С в течение 30 мин или кипятят в течение 15—20 мин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов” М. Медицина 2000 г.
2. Антонов В.Б., Яробкова Н.Д. “Пневмомикозы” С.-Петербург, 1992 г.
3. Бурова С. А. “Противогрибковые препараты в комплексном лечении глубоких микозов” Клин. фармакология и терапия 1989 г.