В настоящее время АК считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за БАБ. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-блокаторы. Однако безусловным преимуществом БАБ перед АК является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.
Несомненными достоинствами АК является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности - антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда БАБ больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление АВ-проводимости, импотенция) .
Обязательными средствами лечения стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты), из которых наиболее часто используют АСК. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 30%. Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз (75-100 мг) АСК.
Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда - язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность обеспечивают препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, кроме того, разработана новая группа препаратов АСК с антацидами (гидроксид магния), хотя доказательства этому отсутствуют.
При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель как средство с доказанными эффективностью и безопасностью.
Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, используемых обычно для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется. При необходимости приема НПВС отменять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы ЦОГ-2 (найз, мовалис).
Также в последнее время усилился интерес к цитопротективному направлению в лечении СС. Добавление триметазидина МВ к традиционной терапии антиишемическими препаратами с гемодинамическим механизмом действия позволило повысить эффективность лечения. В ряде исследований было показано, что триметазидин МВ в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки. Механизм действия триметазидина на сегодня окончательно расшифрован. Препарат избирательно ингибирует длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу (3-КАТ) – ключевой фермент b-окисления свободных жирных кислот (СЖК). Ингибируя b-окисление СЖК, триметазидин обеспечивает увеличение активности ключевого фермента окисления глюкозы – пируватдегидрогеназы. Это приводит к метаболическому «сдвигу» от окисления СЖК к окислению глюкозы.
В результате повышается ресинтез АТФ в условиях ишемии, восстанавливается сопряжение гликолиза и окислительного декарбоксилирования , уменьшается клеточный ацидоз и предотвращается избыточное накопление ионов кальция.
Триметазидин усиливает также обмен фосфолипидов клеточных мембран, что приводит к уменьшению содержания СЖК и предотвращает их неблагоприятное воздействие на функции кардиомиоцитов. Выявленные ранее в экспериментах разнообразные эффекты триметазидина в условиях ишемии и реперфузии (антиоксидантное действие и пр.), по-видимому, являются следствием его воздействия на метаболизм. При этом препарат не воздействует на центральную гемодинамику, в частности не меняет частоту сердечных сокращений, пред- и постнагрузку, коронарный кровоток. Показана также эффективность триметазидина в терапии пожилых больных ИБС, лечение которых имеет ряд особенностей, в частности в связи с изменением кинетики лекарственных средств и, следовательно, более высоким риском развития побочных эффектов от применения препаратов гемодинамического действия. В отечественном многоцентровом исследовании TRIMEP, в котором участвовали пожилые (старше 65 лет) пациенты, 20% из которых были старше 70 лет, была отмечена не только эффективность комбинации триметазидина с традиционной терапией, но и повышение качества жизни пациентов на фоне лечения триметазидином.
Помимо собственно антиангинального действия, триметазидин может улучшать сократимость миокарда в условиях его ишемической дисфункции. Так, препарат достоверно уменьшает объем сердца, повышает сердечный выброс и значительно улучшает клинические проявления сердечной недостаточности у больных с тяжелой формой ишемической кардиомиопатии. Предположительно, данный эффект обусловлен восстановлением сократимости участков «спящего» (гибернирующего) миокарда вследствие улучшения метаболизма дисфункциональных кардиомиоцитов. Триметазидин восстанавливает сократимость «спящего» миокарда и улучшает его ответ на инотропную стимуляцию. Было отмечено, что добавление триметазидина к традиционной терапии гемодинамическими препаратами у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка, обусловленной гибернацией, восстанавливает сократимость «спящего» миокарда, причем эффективность такой комбинированной терапии сопоставима с эффективностью реваскуляризации, хотя и уступает последней.
К настоящему времени, помимо традиционной лекарственной формы триметазидина, была создана лекарственная форма с замедленным высвобождением действующего вещества – триметазидин МВ, что позволило увеличить минимальную концентрацию препарата на 31%, увеличить продолжительность действия и уменьшить кратность приема до 2 раз в сутки. Это обеспечивает высокую антиангинальную активность в течение 24 ч, лучшую защиту миокарда в утренние часы. Триметазидин обычно очень хорошо переносится
В новых Европейских рекомендациях указывается, что при невозможности (по целому ряду причин) при приеме БАБ довести число сердечных сокращений (ЧСС) до целевых значений следует использовать совершенно новый класс препаратов – If-ингибиторы (единственный представитель этого класса зарегистрирован в нашей стране под наименованием Кораксан). Этот препарат обладат способностью подавлять ионный ток If и замедлять ЧСС. Ивабрадин уменьшает частоту генерации импульсов синусового узла, не влияя на продолжительность потенциала действия. Он действует специфически на f-каналы синусового узла и практически не влияет на другие ионные токи, что делает препарат селективным ингибитором ионного тока If. Снижение ЧСС непосредственно предотвращает развитие ишемии как путем снижения потребности миокарда в кислороде, так и за счет увеличения его доставки вследствие относительного удлинения диастолы. В настоящее время антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина в режиме монотерапии изучена в нескольких клинических исследованиях как в сравнении с плацебо, так и в сравнении с антиангинальными препаратами. Антиишемическая эффективность ивабрадина сравнима с эффективностью атенолола и амлодипина по всем исследуемым параметрам тестов с физической нагрузкой .
Таким образом, сегодня в арсенале врача имеется достаточное количество препаратов, позволяющих решить главные задачи лечения такой наиболее распространенной формы ИБС, как СС. Основными целями лечения и вторичной профилактики являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения
частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда (ИМ) и других серьезных осложнений, предупреждение преждевременной смерти.
Литература:
- Скворцов В.В. «Лечение стабильной стенокардии». «РМЖ».18. 2009г.
- Маколкин В.И «Современные аспекты лечения стабильной стенокардии.» . «Consilium medicum» №5 2007.
- Оганов Р.Г., Кокурина Е.В. г. «Бета-адреноблокаторы при хронической стабильной ишемической болезни сердца.» «Терапевтический архив» №3 2007
- Постникова С.Л. « Препараты выбора в кардиологической практике: b-блокаторы».
- ТатарченкоИ., Позднякова Н., Бирюченко М. «Только ли контроль частоты сердечных сокращений?». «Врач» 12 2008г.