ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛОКАЛЬНОЙ ИНЪЕКЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ЭТАНОЛОМ
Н.Н.Верясова, В.Н. Полысалов, А.А.Иванова, О.А.Кротова, А.И.Урбанский
ФГУ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО -ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
РЕФЕРАТ
Целью работы являлось изучение возможностей локальной инъекционной терапии этанолом (ЛИТЭ) в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени.
С 1989 по 2002 г в клинике ЦНИРРИ были выполнены 72 процедуры ЛИТЭ у 34 больных с неоперабельным первичным и метастатическим раком печени. Из них мужчин 16 (47 %), женщин 18 (53 %). Возраст пациентов варьировал от 35 до 80 (средний 57) лет. Метастатических узлов было 43: колоректального рака (КР) – 23 и неколоректального рака (НКР) – 20, очагов ГЦР - 11. Объем метастатических очагов варьировал от 3,2 см3 до 27,8 см3 (в среднем, 15,4+6,4 см3), а ГЦР от 56,7 см3 до 882,4 см3 (в среднем 430,2+136,8 см3). Все пациенты получали регионарную эндоваскулярную химиотерапию. В результате 72 процедур ЛИТЭ угрожающих жизни осложнений не было. В группе пациентов с гепатоцеллюлярным раком достигнуто уменьшение объёма очагов с 430,2+136,8 см3 до 41,8+14 см3. Одно-, трех-, пятилетняя выживаемость составила 100%, 80% и 60% соответственно. У больных с метастазами колоректального рака произошло уменьшение алкоголизированных образований с 15,5+1,6 см3 до 1,8+0,3 см3 (на 88,4+5,7% от первоначального объёма, р<0,05). Показатели 1- и 3-летней выживаемости 83% и 8% соответственно. После аблации этанолом произошло уменьшение объема метастазов неколоректального рака с 13,9+4,3 см3 до 2,9+2,4 см3, что составило 79% от исходных значений (р<0,05). Выживаемость в сроки 1 и 3 года составила 91% и 11 % соответственно. В работе показана эффективность ЛИТЭ при комбинированном лечении злокачественных опухолей печени.
ABSTRACT
Purpose:
To study the potential of focal injection therapy with ethanol (LITE) in combined treatment of liver malignant tumors. Since 1989 to 2002 72 procedures of LITE have been performed at the hospital of the Central Research Institute of Roentgenology and Radiology (CRIRR) in 34 patients with inoperable primary and metastatic liver cancer. Among them there were 16 males (47%) and 18 females (53%). Patient s age was in the range of 35 years old to 80 (average 57). The were 43 metastatic nodes: colorectal carcinoma (CR) made 23 cases and non-colorectal carcinoma (NCR) –20, foci of hepatocellular carcinoma (HCC) –11. The size of metastatic foci ranged from 3, 2cm to 27,8 cm (average 15,4 + 6,4), and HCC from 56, 7 to 882, 4 (average 430, 2 + 136,8 cm). All patients received regional endovascular chemoterapy. There were no life-threatening complications noted as a result of the performed 72 procedures of LITE. In the patients group with HCC a reduction of the foci size was achieved from 430, 2 + 136,8 см3 41, 8 + 14,1 cm3 . One-, three- and five-years survival made 100%, 80%, 60%, respectively. In patients with metastases of colorectal carcinoma there was a reduction in alcohol-contained foci from 15,5 + 1, 6 cm3 to 1,8+ 0,3 cm3 (by 88,4 + 5,7% from an initial volume, p< 0,05). The rate of one and three years survival made 83% and 8%% respectively. After ethanol ablation the size of non-colorectal metastases was reduced from 13,9 + 4,3 cm3 to 2,9 + 2,4 cm, that made 79% from initial values (p<0,05).Survival within a year and 33 years was 91% and 11% respectively. The study showed the efficiency of LITE in combined therapy for malignant tumors of the liver.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Совершенствование лечения злокачественных и доброкачественных очаговых заболеваний печени является актуальной проблемой современной онкологии. Ежегодно в мире регистрируется 1 миллион новых случаев ГЦР [1], и более 5 млн случаев метастатического поражения печени. Синхронные или метахронные метастазы в печень выявляются у 50% больных, перенёсших резекцию толстой кишки по поводу рака [2; 3; 4]. У половины этих пациентов отсутствует метастатическое поражение других органов, а причиной смерти является поражение печени [3]. Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 мес.
Как при первичном, так и при метастатическом раке печени, резекция является единственным методом, позволяющим добиться пятилетней выживаемости [2; 5; 6]. Однако к моменту диагностики злокачественной опухоли печени большинство пациентов подлежит паллиативному лечению [7; 8; 9].
Учитывая низкую эффективность системной химио- и лучевой терапии опухолей печени [7], актуальным представляется изучение возможностей малоинвазивного лечения этих заболеваний [9- 11]. С этой целью в настоящее время применяются внутрисосудистые вмешательства: химиоинфузия, химиоэмболизация [2; 10; 12] и различные методы локальной деструкции опухолей [13-16].
Такие методы локального лечения опухолей как криохирургия, высокочастотная аблация, лазерная деструкция выполнимы лишь при наличии сложного оснащения и расхода дорогостоящих материалов. Кроме того, они могут иметь дополнительные противопоказания [12; 13; 16-18]. Локальная инъекционная терапия этиловым спиртом предложена N. Sugiura в1983. Процедура может быть выполнена в любом хирургическом отделении. Способ технически прост и дёшев, не требует длительной госпитализации. В настоящее время бесспорным показанием к его применению считают ГЦР 1-2 стадии, развившийся на фоне цирроза печени [12; 19]. Однако, недостаточно изучена роль данного метода в комбинированном лечении у пациентов с ГЦР 3-4 стадии и метастатическом поражении печени
Целью настоящей работы было изучение возможностей локальной инъекционной терапии этанолом в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 1989 по 2002 год в клинике ЦНИРРИ локальная инъекционная терапия этиловым спиртом выполнена у 34 больных с первичным и метастатическим раком печени. Из них мужчин 16 (47 %), женщин 18 (53 %). Возраст пациентов варьировал от 35 до 80 лет, средний возраст 57+4,3 лет. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) был у 8 (23,5%) пациентов. Диагноз метастатического поражения печени был установлен у 26 больных: колоректальный рак (КР) у 14, а неколоректальный рак (НКР) у 12. Гистологическая верификация злокачественного заболевания печени путём операционной или чрескожной пункционной трепан-биопсии произведена у 27 (79%) человек. Морфологическое подтверждение диагноза имели все больные с ГЦР и 19 (74%) с метастатическим поражением печени. В 7 случаях диагноз не вызывал сомнений, так как синхронные метастазы в печень были выявлены при лапаротомии по поводу оперативного лечения первичной опухоли (КР - 5; НКР-2).
Всего были выполнены 72 процедуры алкоголизации 55 опухолей. Из них метастатических узлов было 43 (КР - 23; НКР – 20), первичных злокачественных очагов - 11. Объемы метастатических очагов варьировали от 3,2 см3 до 27,8 см3 (в среднем, 15,4+6,4), а узлов ГЦР от 56,7 см3 до 882,4 см3 (в среднем 430,2+136,8). В зоне высокого «оперативного риска» или «диктующей» необходимость удаления большого объёма здоровой паренхимы печени локализовались 4 (36%) узла ГЦР и 28 (61%) метастатических очагов. При лечении пациентов с первичным раком печени использовали классификацию шестого издания American Joint Committe of Cancer (1992), согласно которой 5 пациентов с ГЦР имели IVа стадию и одна пациентка – III стадию заболевания. В соответствии с классификацией L.Gennari с соавт. (1984) у 9 (35%) пациентов с метастазами объём поражения печени расценили как Gennari 1 и у 17 (65%) больных - Gennari 2. Осложненный терапевтический анамнез имели 20 (59%) больных с первичным и метастатическим раком печени. За исключением одной больной, все пациенты получали комбинированное лечение (табл. 1). Одномоментно с циторедуктивной резекцией печени локальную инъекционную терапию этанолом выполнили у двух пациентов с ГЦР и четырёх с метастатическим поражением печени. Чрескожную аблацию этанолом вновь возникших метастазов выполнили 7 больным в сроки от 8 до 14 мес после оперативного лечения.
Введение этанола стремились осуществлять в зоны злокачественной опухоли, которые после химиоэмболизации печёночной артерии (ХЭПА) не накапливали химиомаслянную суспензию (по данным КТ) (рис.1).
У 16 (55%) пациентов со злокачественной очаговой патологией печени дополнительным показанием к чрескожной аблации опухолей послужила необходимость локального воздействия в условиях облитерации печеночных артерий и химического гепатита, развившихся после рентгенохирургических вмешательств. Всего было выполнено 153 эндоваскулярных процедуры, интервал между которыми составил от 3,9 до 10 (в среднем 5,8+1,7) мес.
Показания к алкоголизации злокачественных опухолей печени:
1) отягощенный соматический статус пациента, ограничивающий возможность оперативного удаления опухоли;
2) наличие не более 4 метастатических очагов, размеры которых не превышали 4 см в наибольшем измерении;
3) метастатические узлы в контралатеральной доле при выполнении циторедуктивной резекции печени;
4) появление новых очагов после резекции печени;
5) наличие в опухолях зон активного роста, не накопивших химомаслянную суспензию после ХЭПА (рис. 1).
Противопоказаниями к выполнению локальной инъекционной терапии злокачественных опухолей печени считали:
1) Выраженные нарушение коагулограммы у пациента (протромбиновый индекс ниже 60%, фибриноген ниже 2,5 г/л);
2) Снижение содержания тромбоцитов в периферической крови менее 145 х109/л;
3) Тяжелое соматическое состояние больного (наличие асцита, желтухи, явлений холангита и др.);
4) Невозможность выбора «безопасной» траектории продвижения пункционной иглы;
5) Наличие метастатических очагов в других органах.
Перед каждой процедурой выполняли премедикацию с использованием наркотических анальгетиков, седативных препаратов. Необходимость применения общей анестезии возникла в 7 случаях, при выполнении повторных манипуляций у пациентов с выраженной болевой реакцией на интратуморальное введение этанола.
Для пункции печени использовали металлические иглы 19-16 G. Проведение иглы осуществляли способом «free hand». Траекторию введения иглы выбирали таким образом, чтобы толщина нормальной паренхимы печени от места прокола капсулы до опухоли была не менее 3 см. Заполнение опухоли спиртом начинали от более отдалённого полюса опухоли, а по мере извлечения иглы вводили оставшийся раствор. Распределение препарата при манипуляции оценивали с помощью УЗИ. Если при выполнении процедуры визуализировали пузырьки газа в системе печёночных вен и отмечали появление системных эффектов этилового спирта, приостанавливали на несколько минут введение препарата и изменяли положение иглы в очаге. Такой приём способствовал адекватному заполнению «зоны интереса». Одномоментно вводили не более 30 мл спирта. Общую дозу этанола рассчитывали по формуле 4/3 p (r+0,5)3 см, где r - радиус окружности опухоли в плоскости наибольшего сечения.