Лабораторные: двукратно:
• общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами
• общий белок и белковые фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, гаммаглютаматтранспептидаза
• иммунограмма
• общий анализ мочи однократно:
• холестерин
• амилаза крови
• группа крови и резус фактор
• копрограмма
• анализ кала на скрытую кровь
• маркеры вирусов гепатитов В,С,А
• гистологическое исследование биоптатов печени
• цитологическое исследование биоптатов инструментальные исследования:
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки с определением диаметра портальной и селезеночной вен
Дополнительные исследования проводятся по показаниям.
Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. Для оценки используется гистологический индекс активности, известный также как индекс Knodell. Он включает четыре раздельных числовых набора для полуколичественной оценки для разных компонентов повреждения. Необходимо отметить, что только первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая - стадию процесса.
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Основная особенность HCV-инфекции - чрезвычайная способность к длительной персистенции в организме. Характерны высокая частота хронизации (около 80%) острой инфекции (протекающей инапарантно более чем в 95% случаев) и отсутствие способности к саморазрешению. Во взаимоотношении факторов вируса и хозяина при HCV не наблюдается состояния иммунной толерантности. Этот вирус не способен к интеграции в геном хозяина, Основным механизмом персистенции инфекции является чрезвычайная гетерогенность структуры вируса и склонность к быстрым мутациям. HCV присутствует в организме хозяина в виде гетерогенной популяции близких по структуре, но имеющих антигенные различия вирусных частиц (квазивидов), подверженных быстрым мутациям. Под влиянием иммунного давления, т.е. выработки вируснейтрализующих антител, направленных к эпигопам HVR-1 доминирующего квазивида, происходят мутации с образованием новых квази-видов, избегающих иммунного ответа. При HVC-инфекции постоянно происходит селекция квази-видов, резистентных к иммунному ответу хозяина, к ИФН. Другим важным механизмом персистенции HCV является его выраженная лимфотропность: репликация в иммуноне-прикосновенных местах, нарушение функции иммуноцитов.
Гетерогенностью антигенных структур HCV объясняются также трудности создания диагностических тест-систем и разработки профилактических вакцин. В отличие от антител к HBV (HBsAb) антитела к HCV не играют защитной роли. Кратковременность действия постоянно вырабатывающихся, но специфичных только для определенного квазивида нейтрализующих антител объясняет возможность повторного инфицирования, в том числе тем же штаммом вируса.
В патогенезе поражения печени, а также других органов и систем, помимо иммуноопосредованного, обсуждается свойственный всем флавивирусам прямой цитопатический эффект, наличие которого исключает возможность здорового носительства HCV. Хроническая HCV-инфекция характеризуется медленным прогрессированием. От момента инфицирования до развития клинически значимого ХГ, ЦП и ГЦК проходит соответственно около 10, 21 и 29 лет. Развитие ЦП наблюдается у 20-35% больных ХГС. Риск развития ГЦК при HCV-инфекции в 3 раза выше, чем при инфекции HBV. ЦП, обусловленный HCV, является одним из основных показаний к трансплантации печени в Северной Америке и Европе.
Клинически хронический вирусный гепатит С характеризуется длительным бессимптомным или малосимптомныи течением. Более часто, чем при ХГВ, заболевание диагностируется уже на стадии декомпенсированного цирроза печени или ГЦК. У больных может длительно выявляться лишь небольшое увеличение печени, интермиттирующее 1,5-3-кратное повышение активности сывороточных аминотрансфераз. Как правило, выраженный астенический синдром является единственным поводом для обращения к врачу. Хронический вирусный гепатит С характеризуется высокой частотой (40-45%) выявления серологических маркеров аутоиммунитета, развитием вне-печеночных поражений. Особенностями внепеченочных поражений при хроническом вирусном гепатите С являются высокая частота смешанной криоглобулинемии и связанных с ней васкулитов различной локализации, развития злокачественных В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, большая, чем при ХГВ, частота поражения щитовидной железы и слюнных желез, некоторых поражений кожи: красного плоского лишая, поздней кожной порфирии.
Диагностика HCV-инфекции основывается на выявлении в сыворотке крови антител к HCV методами иммуноферментного анализа (ELISA) и рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA) 1-3-го поколений. Определение РНК-вируса методом полимеразной цепной реакции используют не для первичной диагностики HCV-инфекции, а для ее подтверждения, контроля за уровнем виремии на фоне лечения. При использовании указанных методов диагностики следует учитывать возможность как ложноположительяых так и ложнотрицательных результатов. Решающее значение для диагностики хронического вирусного гепатита С имеет морфологическое исследование печени, позволяющее выявить морфологические признаки хронического вирусного гепатита С, уточнить стадию и активность процесса.
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА D
Вирусный гепатит D осложняет течение заболевания больных хроническими вирусными гепатитами В. Сочетание HBV и HDV в качестве этиологических факторов нередко наблюдается у больных высокоактивными хроническими гепатитами и быстро прогрессирующими циррозами печени. Пока имеется мало данных, свидетельствующих о том, что присоединение вирусного гепатита D к процессу, вызванному HBV, увеличивает вероятность развития гепато-целлюлярной карциномы.
Суперинфекция наблюдается в том случае, если хронический носитель маркеров вируса гепатита В заражается дельта-инфекцией. В этих условиях развивается картина острого гепатита, который может быть очень тяжелым, даже фатальным. Репликация дельта-антигена в печени сопровождается выраженным подавлением, хотя и временным, репликации HBV. Вследствие этого снижается титр HBsAg и ДНК-полимеразы в крови, а также исчезает HBs из сыворотки.
Метод специфической диагностики - определение anti-HDV IgM или anti-HDV.
Клиническое течение: ко - или суперинфекции может быть довольно своеобразным вследствие сложных взаимосвязей между дельта-вирусом и HBV. При коинфекции ранняя репрессия HBV может привести к появлению клинических симптомов, характерных для гепатита С. Такая клиническая картина наблюдается примерно у 25% больных. Чаще ингибирование репликации HBV обусловливает двухфазное течение заболевания, при котором первый эпизод связан с вирусным гепатитом В, а второй - с вирусным гепатитом D. Следовательно, можно получить отрицательный ответ при исследовании сыворотки на HBsAg в начале острого гепатита и на сыворотки на HBsAg в начале острого гепатита и на IgM анти-НВV во время второго эпизода. Этот факт более нагляден в том случае, когда наблюдаются ремиссия вирусного гепатита В и исчезновение HBsAg после острой суперинфекции. Если болезнь протекает по типу хронического персистирующего гепатита, то суперинфекция проявляется очень рано. По этой причине подавление репликации HBV приводит к смягчению течения вирусного гепатита В, иными словами, клиническая картина принимает вид обычной, встречающейся при вирусном гепатите В.
Создается впечатление, что именно скоротечность, быстрота формирования хронического активною гепатита и является одним из характерных признаков острого вирусного гепатита В, осложненного дельта-инфекцией. При сочетанием поражении печени HBV и дельта-инфекцией сохраняется определенная предрасположенность лиц мужского пола к воздействию гепадновирусов, и этим в какой-то степени объясняется тот факт, что во многих странах смертность от цирроза среди мужчин выше, чем среди женщин.
К другим особенностям сочетанной инфекции относятся быстрая хронизация патологического процесса, высокая частота тяжелых форм болезни, когда все характерные для заболевания клинические симптомы наблюдаются как в острой, так и в хронической стадии.
Сочетанная инфекция вирусного гепатита В и дельта-инфекции может вызвать и острые гепатиты, которые протекают без явных клинических признаков. Следовательно, о наличии сочетанной патологии нельзя судить только по клиническому течению. В этом смысле выявление маркеров этих вирусов имеет первостепенное значение.
У большого числа больных повышена кровоточивость, что свидетельствует о глубоком поражении свертывающей системы крови (блокада синтеза факторов свертывания). Очевидно, речь идет о качественных изменениях в системе свертывания крови и поражении самих сосудов. Почти у половины больных отмечается выраженный зуд кожи, что свидетельствует о выраженном поражении желчных протоков.
Особого внимания заслуживает астеноневротический симптомокомплекс. Он неспецифичен, но очень характерен именно для вирусной инфекции. Он может проявляться астенизацией организма, полинейропатией, парестезиями, бессонницей, нарушением трудоспособности.
Еще один синдром, имеющий немаловажное значение, - это синдром Сьегрена. Его характерная особенность - сухость во рту, которая является следствием поражения протоков слюнных желез и атрофии слизистой оболочки рта.
Все перечисленные выше симптомы более выражены именно при поражении организма несколькими вирусами. Остальные симптомы встречаются и при хроническом активном гепатите другой этиологии. Что касается диспепсического и болевого симптомокомплексов, то, как свидетельствуют результаты инструментальных исследований, у многих больных они обусловлены поражением желудка или двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, кишечника.