Суперинфекция прогрессирует в хронический гепатит D у 70-90% больных. Только небольшое число больных вирусным гепатитом, вызванным дельта-вирусом, выздоравливают и клинико-лабораторные показателя у них возвращаются к исходному уровню (гепатит В). Чем именно обусловлена хронизация, пока не совсем ясно. На первый взгляд, она связана с наличием HBV в организме. Действительно, между ними существует определенная связь. Например, сочетание хронического гепатита D с неактивным гепатитом В зависит от количественного преобладания анти-НВV у носителей HBsAg и от скорости сероконверсии в анти-НВV, обусловленной дельта-суперинфекцией.
КЛИНИКА АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА
1) тип I сопровождается наличием в сыворотке крови антинуклеарных антител (ANA) и/или антител к гладкой мускулатуре (SMA) в высоких титрах. Составляет 85% всех случаев АИГ. Наблюдается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает лиц старшего возраста (однако к этому типу относится и классический «люпоидный гепатит» у девушек), характеризуется менее частыми внепеченочными проявлениями и хорошим прогнозом.
2) тип II ассоциируется с наличием в сыворотке крови антител к микросомам печени и почек I типа (анти-LKM, или LKM-1), направленных против белка цитохрома P-450. Составляет не более 15% всех случаев аутоиммунного гепатита. Вовлекаются лица молодого возраста (до 50-75% дети от 2 до 14 лет, чаще девочки). Часты системные проявления.
Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 8:1. Более чем у половины первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: снижением работоспособности, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 1/4 части больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита: резкая общая слабость, анорексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка. Описаны случаи быстрого нарастания симптоматики по типу фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности. Встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д. Наконец, у некоторых больных заболевание начинается латентно, и диагноз устанавливают случайно на стадии выраженного поражения печени, у 10-20% - на стадии цирроза.
Развернутая стадия аутоиммунного гепатита характеризуется астеническим синдромом, желтухой, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, аменореей, разнообразными кожными высыпаниями. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе или предположить наличие перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ. При объективном исследовании выявляются «сосудистые звездочки», ярко-розового цвета стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (даже до применения глюкокортикоидов), гепатомегалия, спленомегалия. В 10-40% случаев определяется пальпаторная болезненность в правом подреберье. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии.
Внепеченочные проявления (аутоиммунные синдромы), наблюдающиеся у 48% больных гепатитом, могут касаться почти всех органов и систем, и их возникновение обусловлено генетически.
При аутоиммунном гепатите наблюдаются следующие внепеченочные проявления: лихорадка, кожные васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Сьегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром и др. Следует отметить, что перечисленные внепеченочные проявления с различной частотой наблюдаются также у больных хроническим вирусным гепатитом В , хроническим вирусным гепатитом С , и криптогенным хроническим гепатитом.
КЛИНИКА ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕПАТИТА
Клиническая характеристика лекарственного гепатита определяется полиморфизмом жалоб, отсутствием специфических симптомов, часто маскирующихся основной патологией. Иногда проявления лекарственного гепатита напоминают острый вирусный гепатит или механическую желтуху. Однако указание на длительный непрерывный прием лекарственного препарата, непереносимость лекарств в анамнезе, зудящие высыпания, затяжной характер и малая интенсивность желтухи, умеренная гепатомегалия, слабые признаки интоксикации, отсутствие серологических маркеров вирусного процесса в печени свидетельствуют о лекарственном гепатите. Лекарственно индуцированный хронический гепатит имеет клинические проявления и гистологические изменения, сходные с таковыми при хронических гепатитах вирусной этиологии. В сыворотке крови могут появиться аутоантитела типа ANA или LKM-1 при отсутствии вирусных маркеров. Однако после отмены лекарственного препарата как причины развития хронического гепатита воспалительный процесс в печени быстро регрессирует.
Морфологически ЛГ характеризуют; центролобулярные некрозы, жировая дистрофия, эозинофильная инфильтрация, гранулемы неясного происхождения.
Исходы лекарственного гепатита зависят от химической структуры препарата и индивидуальных особенностей организма больного.
ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ
Инструментальная диагностика.
В настоящее время широко используются методы ультразвуковой диагностики (УЗИ) печени, позволяющие обнаружить кисты, опухоль, портальную гипертензию и т.д.
Компьютерная томография дает возможность определить наличие конгломератов, опухолей, расширение портальных трактов.
В случае неясного диагноза выполняют лапароскопию, которая выявляет наличие измененного края печени, какие-либо образования, диссеминацию процесса по брюшине.
Морфологическое исследование печени.
Для этой цели используют пункционную биопсию, а при необходимости - прицельную биопсию под контролем УЗИ. Практическое применение доказало безопасность этого метода.
Лабораторная диагностика.
На этом этапе проводят исследование специфических ферментов печени: фруктозомонофосфаталдолазы (ФМФА), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уроканиназы (УРК), сорбитдегидрогеназы (СДГ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Далее определяют активность некровоспалительного процесса в печени по уровню аминотрансфе-раз (АлАТ и АсАТ). По этому показателю различают «мягкие» формы хронического гепатита (АлАТ менее 3 норм), умеренные (3-10) и тяжелые (более 10 норм),
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Исследование функционального состояния печени и биохимических показателей крови дает возможность выделить следующие синдромы поражения печени:
1) синдром цитолиза гепатоцитов, который выявляется при повышении активности органоспецифических ферментов крови. Он позволяет судить о глубине поражения паренхимы печени;
2) синдром мезенхимального воспаления, определяется повышением СОЭ, γ-иммуноглобулинов, тимоловой пробы;
3) синдром холестаза характеризуется повышением в крови показателей холестерина, общего и связанного билирубина, активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП);
4) синдром печеначно-клеточной недостаточности (ПКН) подтверждается определением содержания альбуминов, протромбина, фибриногена, церрулоплазмина, гаптоглобина, глютатина, проконвертина, холинэстеразы, эфиров холестерина и т.д.
Отсутствие признаков печеночной недостаточности гепатоцитов (ПКНО) характеризуется удовлетворительным самочувствием больного, нормальными значениями вышеперечисленных показателей функционального состояния печени.
Легкая степень - ПКН 1 - проявляется астеновегетативным синдромом после физических нагрузок, снижением аппетита. Показатели некоторых печеночных проб изменены. Снижение уровня альбуминов, α-липопротеидов в сыворотке крови до 20% от уровня нормы, задержка бромсульфалеина не превышает 10%. Показатели протромбинового индекса и содержания белка в плазме крови - в норме или увеличены.
Средняя степень печеночно-клеточной недостаточности - ПКН 2 -диагностируется на основании выраженных признаков астеновегетативного синдрома, анорексии, периодически появляющихся симптомов диспепсии и желтухи. Показатели печеночных проб нарушены:
снижение альбумина, протромбинового индекса, а-липопротеидов на 20% и более от уровня нормы. Задержка бромсульфалеина на более 10%, выражена уробилинурия.
Тяжелая степень - ПКН 3 - характеризуется синдромом интоксикации с развитием прекомы, желтухой, олигурией снижение функциональных показателей печени достигает более 30% от уровня нормы, Может повышаться уровень азота и мочевины в крови, возможно развитие ферментно-билирубиновой диссоциации с выраженной уробилинурией.
СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МАРКЕРОВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
В диагностике вирусного гепатита используют определение маркеров соответствующих вирусов. Предполагается исследование крови больного на HBsAg, анти-HBsAg, HBcAg, анти-HDV и анти-НСV-инфекции. Поверхностный HBsAg вируса гепатита В обладает тропностью к гепатоцитам, свидетельствует о наличии вируса в организме. За формирование иммунных реакций отвечает HBeAg, локализующийся в ядрах гепатоцитов. Наличие в сыворотке крови анти-НВс/ IgM свидетельствует об обострении хронического процесса в печени или остром гепатите.
Обнаружение анти-НВс/ IgG в крови указывает на отсутствие острого процесса. Установлена возможность сохранения антител к ядерному антигену HBV на протяжении всей жизни больного. Диагностика фазы репликации HBV достигается посредством выявления HBeAg в сыворотке крови. Данная фаза развития вируса соответствует выраженному обострению хронического гепатита с высокой активностью, яркой клинической картиной, значительными биохимическими и иммунологическими сдвигами.