Лечение
Применяют комплексную фармакотерапию. Анальгетики и гидратационная терапия с целью уменьшения вязкости крови, повышения подвижности S-эритроцитов, вызывающих окклюзию капилляров. В тяжелых случаях - трансфузия отмытых эритроцитов. Назначают ингибиторы образования серповидных эритроцитов – препараты цинка ( цинк уменьшает число эритроцитов, имеющих необратимую серповидную форму, благодаря воздействию на мембранную проницаемость), новокаин.
Эффективен эритроцитоферез (замена эритроцитов больного на эритроциты донора, доводя уровень HbS до 30%). Для улучшения реологических свойств крови прибегают к назначению ноотропила, трентала, на фоне инфузионной терапии . Проводится корреция ацидоза.
При серповидно-клеточной анемии трансплантация гемопоэтических стволовых клеток костного мозга может привести к стабилизации состояния больного.
Показаниями к трансплантации являются:
1. Возраст больных моложе 16 лет.
2. Наличие HLA совместимого донора.
3. Инсульт.
4. Билатеральная пролиферативная ретинопатия.
5. Остеонекроз нескольких суставов.
Для повышения уровня HbF в настоящее время используют гидроксимочевину, которая назначается в стартовой дозе 15 мг/кг, каждые 8 недель доза повышается на 5 мг/кг до достижения 30 мг/кг.
Иммунные гемолитические анемии
Иммунные гемолитические анемии характеризуются участием антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга. Различают аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоимунные гемолитические анемии .
I. Аутоимунные анемии (АИГА)- выработка антител против собственных эритроцитов с неизмененной антигенной структурой. Имеют длительное хроническое течение.
Выделяют:
- АИГА с антителами к эритроцитам периферической крови;
- АИГА с антителами к эритрокариоцитам;
- АИГА с антителами к клеткам предшественникам миелопоэза.
Наиболее часто встречаются АИГА с неполными тепловыми антителами, с холодовыми антителами, с двухфазными гемолизинами.
Тепловые антитела, вызывающие АИГА относятся к иммуноглобулинам класса G, направлены против Rh-антигенов и проявляют максимальную активность при t - 370С, не требуют комплемента для гемолиза. Гемолиз происходит внесосудисто, в селезенке. Эти анемии могут быть идиопатическими или проявлениями иммунокомплексных заболеваний, диффузных болезней соединительной ткани. А также может возникать после профилактических прививок, при вирусных инфекциях ( цитомегалия, гепатит, корь, краснуха, ветряная оспа и др.),наследственных иммунодефицитах ,злокачественных опухолях, применении пенициллина, метилдопа.
Холодовые антитела (проявляют максимальную степень активности при температуре t 0-300С ) относятся к Ig класса М, направлены против антигенов , разрушают эритроциты с участием комплемента. Гемолиз происходит внутрисосудисто, преимущественно в печени. Они возникают при микоплазменной инфекции, инфекционном мононуклеозе, сифилисе.
Клинически типично для обоих видов АИГА - острое начало, с появления бледности, желтухи, темной мочи, болей в животе, спленомегалии и лихорадки.
Лабораторная диагностика
В крови выявляют анемию, сфероцитоз, ретикулоцитоз, ускоренную СОЭ. Имеет место гипергаммаглобулинемия, лейкоцитоз и иногда тромбоцитопения. Прямая проба Кумбса -положительная .Уровень комплемента в крови соответствует возрасту. Наблюдается положительный эффект на терапию глюкокортикоидами.
При АИГА с холодовыми антителами типичны все признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия, лихорадка, гепатоспленомегалия, ДВС-синдром, а в мазке крови – спонтанная агглютинация эритроцитов, образование “монетных столбиков”, фрагментированные шиповидные эритроциты.
Лечение
Лечение АИГА- гормонотерапия стероидами - преднизолон в дозе 60 мг/м2. Лечение преднизолоном отменяют при адекватном уровне гемоглобина, минимальном ретикулоцитозе. При резистентных к глюкокортикоидам случаях назначают иммунодепрессанты: циклофосфан 4-5 мг/кг или азатиаприн 2-4 мг/кг.
II. Гетероимунные ГА - выработка антител происходит к собственным эритроцитам с измененной антигенной структурой, точнее, против антигена, фиксированного на поверхности эритроцита. Таким антигеном могут быть вирусы, лекарственные вещества (гаптены), разные инфекционные факторы. После выведения из организма антигена такая гемолитическая анемия, как правило, проходит.
III. Изоиммунные ГА - антитела попадают в организм ребенка извне. При первом варианте изоммунных ГА гемолиз наблюдается при гемолитической болезни новорожденных (антитела матери против эритроцитарных антигенов плода, попадают в его организм через плаценту). Другой вариант изоммуной гемолитической анемии возникает при трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВ0, резус или другой системе, против которой у больного имеются антитела, вызывающие гемолитическую реакцию.
IV. Трансиммунные ГА - через кровь плода проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, к собственному антигену матери, общему с антигеном ребенка.
Апластические анемии
Под апластической анемией (АА) понимают патологическое состояние, при котором выражены панцитопения и снижение кроветворения в костном мозге без признаков гемобластоза. Таблица N 5 классифицирует этиологические факторы апластических анемий
Таблица N 5
Этиология и патогенез
Этиологические факторы при апластических анемиях
| Экзогенные | Эндогенные |
| I. Физические: 1. Ионизирующая радиация. 2. Токи высокой частоты. II. Химические: 1. Миелотоксические вещества. 2. Медикаменты: антибиотики(левомицетин, тетрациклин, макролиды), сульфаниламиды, противотуберкулезные препараты, противомалярийные, противоглистные, противосудорожные. III. Инфекционные: 1. Вирусы гепатита А, В, С, гриппа, парагриппа, краснухи, кори инфекционного мононуклеоза. 2. Бактерии. 3. Грибы. | I. Наследственные и генетические нарушения. II. Нарушение функции желез внутренней секреции: щитовидной железы, яичников, вилочковой железы. III. Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит. IV. Беременность. V. Стрессы. VI. Травмы. VII. Пароксизмальная кома, гемоглобинурия. VIII. Нарушение питания: Квашиоркор, маразм. |
В основе развития АА лежат мультифакторные патологические механизмы. Внутренний дефект пула стволовых клеток (ПСК) является первичным расстройством, которое проявляется при воздействии этиологических факторов. Не вызывает сомнения, роль гемопоэтического микроокружения в патогенезе АА. Различные повреждающие факторы, воздействующие на гемопоэтические клетки через изменение стромального микроокружения. Патологические процессы, имеющиеся у больных АА, индуцируют аутореактивность иммунной системы против аномальной гемопоэтической ткани и способствуют развитию аплазии кроветворения.
Критерии степени тяжести апластических анемий
( по FAB – классификации)
Очень тяжелая АА :
- уровень гранулоцитов мене 0,2 в мкл;
- тромбоцитов менее 20 х 10 9/ л;
Тяжелая АА:
- уровень гранулоцитов менее 0,5 в мкл;
- тромбоцитов менее 50 х 10 9/ л;
Нетяжелая АА:
- уровень гранулоцитов более 0,5 в мкл;
- тромбоцитов более 50 х 10 9/ л.
Анемия Фанкони
Протекает с угнетением всех ростков гемопоэза и врожденными аномалиями развития. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чаще диагностируется в возрасте 4-12 лет. Характерны пренатальная гипотрофия ( масса при рождении ниже 2500 гр.) Отставание костного возраста. У всех больных анемией Фанкони имеются врожденные аномалии развития: аплазия и гипоплазия большого пальца на руках, полидактилия, микроцефалия, микроофтальмия, страбизм, гипоспадия, крипторхизм, врожденные пороки сердца. Отмечается бронзово-коричневая пигментация кожи. Часты простудные заболевания. Родители жалуются на бледность ребенка, малую подвижность и замкнутость. У части больных отмечается тахикардия, пониженное артериальное давление, систолический шум на верхушке.
Лабораторные диагностика
В периферической крови - панцитопения, нормохромная анемия, характерен анизоцитоз, пойкилоцитоз. Ретикулоциты до 2-3%0. Лейкопения стойкая. Тромбоцитопения достигает до единичных тромбоцитов в мазке. СОЭ увеличена до 30-80 мм/ч. Количество миелокариоцитов снижено, отмечается тенденция к увеличению ядросодержащих клеток под влиянием лечения.
Течение анемии Фанкони хроническое, с чередованием ремиссий и обострений.
Анемия Эстрена-Дамешека
Наследственная анемия с панцитопенией без врожденных аномалий развития. Клинико-гематологически анемия аналогична таковой при анемии Фанкони, но в отличии от последней не сопровождается аномалиями развития. Больные чаще всего умирают от присоединения инфекции.
Анемия Блекфана-Даймонда
Парциальная красноклеточная анемия – это заболевание, при котором имеет место уменьшение эритроидных клеток в костном могзге; нормохромная, нормоцитарная анемия, ретикулоцитопения при отсутствии патологии миелоидного и мегакариоцитарного ростка костного мозга.
В основе ззаболевания лежит дефект эритрона в связи с генетически обусловленным дефицитом какого-либо фермента, участвующего в дифференцировке стволовой клетки.